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Übernahmeverschulden I

Es ist heute unbestritten, daß gerade im Krankenhausbereich eine ordnungsgemäße medizinische Versorgung der Patienten nur dadurch zu gewährleisten ist, daß nichtärztliche Mitarbeiter weitgehend selbständig und eigenverantwortlich im Rahmen der ärztlichen Behandlung tätig werden. Dieser herkömmlich als Behandlungspflege bezeichnete Aufgabenbereich ärztlicher Hilfstätigkeit des Pflegepersonals stand in der Anaesthesiologie schon immer im Vordergrund. Die besondere Qualifikation der Anaesthesiepflegekräfte, die zudem sehr häufig über langjährige Erfahrung verfügen, spräche dafür, in diesem Bereich Grenzen zulässiger Delegation ärztlicher Aufgaben sehr weit zu ziehen.

Zwar ist es zunächst Sache des Arztes, die Grenzen zulässiger Delegation im Rahmen der ihm obliegenden Tätigkeit einzuhalten, gleichwohl muß aber das Pflegepersonal unter dem Gesichtspunkt des sogenannten Übernahmeverschuldens seine Grenzen kennen. Denn sowohl für die zivilrechtliche als auch die strafrechtliche Haftung ist anerkannt, daß auch derjenige pflichtwidrig handeln kann, der eine Tätigkeit vornimmt, von der er weiß oder erkennen kann, daß ihm die dafür erforderlichen Kenntnisse fehlen, auch wenn sich in diesem Zusammenhang zu Gunsten des Betroffenen der Umstand auswirkt, daß ihn ein weisungsberechtigter Arzt "einteilt" und ihm damit die Fähigkeit zugebilligt hat, die übernommene Tätigkeit auszuüben.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Bundesärztekammer haben in einer gemeinsamen Stellungnahme (Deutsches Ärzteblatt 1988, Seite 1813 ff.) ihre Auffassungen über die Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung des Arztes zum Ausdruck gebracht. Diese Stellungnahme äußert sich auch zu den Grundsätzen der Delegation an das nichtärztliche Hilfspersonal und stellt insoweit eine durchaus hilfreiche Orientierung dar, auch wenn sie nicht auf die Besonderheiten im Bereich der Anaesthesiologie zugeschnitten ist.

Die gemeinsame Stellungnahme unterscheidet zwischen nicht delegationsfähigen, vom Arzt persönlich zu erbringende Leistungen, im Einzelfall delegationsfähigen Leistungen, und grundsätzlich delegationsfähigen Leistungen.

Für die Anaesthesiepflegekräfte von besonderem Interesse ist die dort vertretene Auffassung, daß der Arzt Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen solchen Hilfskräften übertragen darf, die in der Punktions- und Injektionstechnik besonders ausgebildet sind und von deren Können und Erfahrung er sich selbst überzeugt hat. Dabei sollen intravenöse Injektionen und das Anlegen von Infusionen wegen möglicher Komplikationen nur dann delegationsfähig sein, wenn sich der Arzt von der durch Ausbildung und Erfahrung gewonnen spezifischen Qualifikation der Hilfskraft in der Punktions- und Injektionstechnik überzeugt hat und wenn er persönlich anwesend ist. Die in der Anaesthesiepflege tätigen Kräfte werden diese Anforderungen zur Übernahme auch intravenöser Injektionen und des Anlegens von Infusionen zumeist erfüllen.

Der Nürnberger Anaesthesiologe Wolfgang Opderbecke beschrieb 1978 (Anaesthesie und ärztliche Sorgfaltspflicht, Heidelberg 1978, Seite 42 ff.) den Aufgabenkreis des Anaesthesiepflegepersonals wie folgt: Die Einleitung und Durchführung eines Anaesthesieverfahrens ist in jedem Falle eine nicht delegationsfähige Leistung. Dies gilt selbst dann, wenn eine fachlich gründlich ausgebildete und persönlich zuverlässige Anaesthesiefachpflegekraft zu Verfügung stünde. Dies schließt allerdings die Übernahme von Überwachungsaufgaben durch das Fachpflegepersonal im Einzelnen nicht aus.

Von der Haftung für eigenes Fehlverhalten streng zu unterscheiden ist die von Pflegekräften oft gestellte Frage nach dem Haftungsrisiko bei der Mitwirkung vermeintlich oder auch tatsächlich unzureichender ärztlicher Tätigkeit. Diese Frage stellt sich beispielsweise aus der Sicht der Pflegekräfte dann, wenn während des Bereitschaftsdienstes ein noch in der Weiterbildung zum Facharzt befindlicher Assistenzarzt ohne Hinzuziehung des in Rufbereitschaft befindlichen Gebietsarztes mit der Narkose beginnt oder sie vollständig durchführt und das Pflegepersonal an diesen Tätigkeiten teilnimmt.

Es ist nicht die Aufgabe des Pflegepersonals, die fachliche Eignung des in der Ausbildung zum Facharzt befindlichen Arztes einschätzen zu müssen. Insoweit gilt der Grundsatz, daß jeder für das eigene Fehlverhalten einzustehen hat. Das Risiko, daß sich die Einschätzung der eigenen Fähigkeiten als Fehleinschätzung erweist, tragen derArzt und allenfalls die für seine Einteilung Verantwortlichen. Das Pflegepersonal ist daher grundsätzlich nicht berechtigt, bei der Anfängernarkose die Mitwirkung zu verweigern. Begründete Bedenken gegen die Übernahme selbständiger Narkosen durch einen bestimmten Arzt sollten jedoch über die Pflegedienstleitung dem Chefarzt und der Krankenhausleitung vorgebracht werden (12).

 

Übernahmeverschulden II

Wie auf verschiedenen Fachtagungen und in einzelnen Beratungsfällen berichtet wurde, erfolgt die Zusammenarbeit bei der Koloskopie zwischen Arzt und Pflegekraft teilweise wie folgt: Während der Arzt über den Monitor die jeweilige Darmregion überprüft und an die Pflegekraft entsprechende Anweisungen über das Schieben des Gerätes und auch etwaige Manipulationen über Entfernen von Zysten etc. gibt, führt die Pflegekraft diese ärztlichen Anordnungen ohne Monitorüberwachung blind aus.

Diese Verfahrensweise ist kunstfehlerhaft und führt im Falle einer Verletzung des Patienten, gar mit tödlichem Ausgang, nicht nur zu einer Haftung des Arztes, sondern auch zu einer Haftung der Pflegekraft, und zwar gerade auch in strafrechtlicher Hinsicht. Beide werden sich wegen fahrlässiger Körperverletzung oder gar wegen fahrlässiger Tötung zu verantworten haben, weil:

a)der Arzt in seiner Führungsverantwortung (Anordnungsverantwortung) die notwendigen    Sicherheitskautelen nicht beachtet hat. Es liegt ein grober Behandlungsfehler vor, der, von der subjektiven Zurechenbarkeit her gesehen, die grobe Fahrlässigkeit von der Schuldform her erfüllt (Außerachtlassung der einfachsten und naheliegendsten Sorgfaltspflichten)

b)die Pflegekraft im Rahmen ihrer Handlungsverantwortung nicht beliebig einer Anordnung vertrauen darf (Durchführungsverantwortung), sondern im Rahmen eines Übernahmeverschuldens dafür haftet, daß sie ohne kritische Überprüfung einer ärztlichen Anordnung diese einfach ausführt, obwohl sie keinerlei eigene Möglichkeiten der Wahrnehmung hat. Die Wahrnehmung durch einen Dritten ist nicht geeignet, die eigene Kontrollmöglichkeit zu ersetzen.

Die Sorgfaltspflichtverletzung ergibt sich insbesondere daraus, daß zwischenzeitlich in der Koloskopietechnik selbstverständlich auch entsprechende Geräte mit Zweitmonitoren für den Bediener angeboten werden und jedes Gerät, also auch die Altgeräte, ohne weiteres umrüstbar sind, ja sogar durch relativ billige Lösungen eine Kontrollmöglichkeit für den Bediener geschaffen werden kann.

Arbeitsrechtlich gesehen hat somit der nichtärztliche Mitarbeiter ein Verweigerungsrecht im Sinne des Zurückbehaltungsrechtes nach § 273 des Bürgerlichen Gesetzbuches. Es ist auch auf § 8 Absatz II Satz 3 des Bundesangestelltentarifvertrages zu verweisen, wonach der Angestellte Anordnungen, die ihm erkennbar den Strafgesetzen zuwider laufen, nicht zu befolgen hat.

Mitarbeiter, die sich in einer ähnlichen Situation befinden, kann nur angeraten werden, daß sie nach bisheriger falscher Handhabung nicht einfach verweigern, sondern eine Frist setzen, innerhalb derer die entsprechende Umsetzung zu erfolgen hat, mit der Androhung, nach Fristablauf von diesem Zurückbehaltungsrecht Gebrauch zu machen. In einer Notfallsituation muß natürlich auch die Blindhandhabung durchgeführt werden, da in einer Notsituation alles zu tun ist, was menschenmöglich und auch zumutbar ist.

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