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Die laparoskopische Cholezystektomie


                                           Autor:
                              
                                     Volker Unger
                                       Zentral-OP
                  
Brüderkrankenhaus St.-Josef Paderborn

 

Inhalt:  (klicken zur schnellen Navigation)

1. Beschreibung einer laparoskopischen Choleystektomie: Vorwort

2. Gesamtablauf einer laparoskopischen Choleystektomie  

3. Literaturnachweis    

 

 

1. Beschreibung einer laparoskopischen Cholezystektomie

    Vorwort: Minimal - invasive Chirurgie

    Die ersten Berichte über laparoskopische Eingriffe stammen aus dem Jahre 1901. Der deutsche Chirurg Georg Kelling beschrieb die Technik der Untersuchung der Bauchhöhle beim Hund mit einem Cystoskop.

    Dies ist ein Gerät, mit dem ursprünglich die Blasenspiegelung durchgeführt wurde. Kelling insufflierte normale, durch sterile Watte gefilterte Raumluft in die Bauchhöhle eines Hundes, steckte dann das Cystoskop in den Bauch hinein und konnte so von außen die inneren Organe des Bauchraumes betrachten.

    Diese Methode hat sich im Prinzip bis heute erhalten. Die erste Bauchspiegelung beim Menschen wurde 1910 von Jacobaeus durchgeführt.

    1933 füllte Vewers erstmals Kohlendioxyd anstelle von Raumluft in die Bauchhöhle ein. Dies hat den Vorteil, dass im Bauch verbleibende Gasreste schmerzlos vom Körper resorbiert werden und man problemlos mit Elektroinstrumenten arbeiten kann.

    Eine wesentliche Weiterentwicklung wurde 1938 von dem Ungarn Veress beschrieben. Er verwendete für eine sichere Anlage des Pneumoperitoneums eine spezielle Nadel, die auch heute noch mit geringfügigen Modifikationen routinemäßig gebraucht wird. Diese Nadel verfügt über einen an der Spitze abgerundeten, zentral liegenden Stift, der durch eine Feder vorgeschoben wird sobald das Bauchfell durchstoßen ist und so die Verletzung innere Organe vermeidet. Die Gaseinleitung erfolgt über eine seitliche Öffnung am vorgeschobenen Zentralstift.

     

    Bis vor nicht allzu langer Zeit war die Laparoskopie sowohl in Europa als auch in Amerika überwiegend eine Domäne der Frauenärzte. Professor Semm in Kiel entwickelte die Technik mit mehreren Inscisionen, wodurch komplexere, chirurgische Eingriffe möglich wurden, so dass er 1983 zum erstenmal eine Blinddarmentfernung laparoskopisch durchführen konnte.

    Einen großen Fortschritt brachte die Video - Laparoskopie, bei der auf das Laparoskop eine Farbvideokamera aufgesetzt wird. Somit sieht nicht nur der Operateur das Bauchinnere, sondern alle an der Operation Beteiligten können aktiv mitarbeiten. In der Allgemeinchirurgie setzte sich die Laparoskopie jedoch nur sehr zögerlich durch. Erst 1988 wurde erstmals in Frankreich eine Gallenblase laparoskopisch entfernt.

    Im Brüderkrankenhaus St. Josef Paderborn wurde bereits 1991 mit laparoskopischen Operationen begonnen.

 

1.1 Anatomie und Physiologie

    Gallenblase (Vesica fellea) und Gallengang

    Die Gallenblase ist ein dünnwandiger, birnenförmiger Sack mit einem Fassungsvolumen von etwa 30 - 50 ml.

    Sie liegt auf der Eingeweidefläche der Leber und kann als Gallenreservoir angesehen werden. In ihr wird die Gallenflüssigkeit eingedickt (Blasengalle) und bei Bedarf über den Gallenblasengang (Ductus cysticus) in den großen Gallengang entlassen.

    Nach Vereinigung von Ductus cysticus und Ductus hepaticus communis wird der große Gallengang als Ductus choledochus bezeichnet.

    Der 6 – 8 cm lange Ductus choledochus ist etwa bleistiftdick und zieht hinter dem Duodenum in Richtung Pancreaskopf.

    Nach Vereinigung mit dem Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse (in etwa 70% der Fälle) mündet der gemeinsame Gang auf der Papille duodeni major ins Duodenum.

    Die Gallengänge besitzen glatte Muskulatur. Unmittelbar vor der Einmündung in das Duodenum hat der Gallengang einen Ringmuskel (Muskulus sphincter ducius choledochi), der in Verdauungsruhe kontrahiert ist.

    Dadurch füllt sich die Gallenblase über den Gallenblasengang mit Gallenflüssigkeit.

    Kurz nach der Nahrungsaufnahme öffnet sich die Gallengangsmündung (Papilla VATERI). Die glatte Muskulatur im Bereich der Einmündung des Ausführungsganges der Bauchspeicheldrüse verhindert in der Regel das Eintreten von Gallenflüssigkeit in den Ductus pancreaticus.

                                      

1.2 Klinische Einteilung, Pathogenese

    Die Cholezystitis entsteht überwiegend (>90%) durch Steinverschluss des Ductus cysticus oder durch stattgefundenen Steinabgang. Selten entsteht eine Cholezystitis nach schweren Traumen oder großen operativen Eingriffen (Stressgallenblase).

    Die Cholezystolithiasis entsteht durch Übersättigung der Galle mit lithogenen Substanzen und konsekutiver Steinbildung. Eine Stase der Galle in einer nicht kontraktilen Gallenblase oder in den Gallenwegen bei motorischer Störung des Sphinkter Oddi führt zur Beschleunigung dieses Vorgangs.

Typ

Pathophysiologie

Konsistenz

Vorkommen

Pigmentstein

(10%)

Übersättigung der Galle mit nicht konjugiertem Bilirubin oder schlecht wasserlöslichen Bilirubinkonjugaten

Sehr hart, klein, zackig

Hämolytische Anämie, Hämolyse, parasitären Erkrankungen, Leberzirrhose

Cholesterinmischstein

(80%)

Übersättigung der Galle mit Cholesterin

Weich

Hypercholesterinämie Gallenblasen-entleerungs störungen

Cholesterinstein

(10%)

Übersättigung der Galle mit Cholesterin

Hart, rund

Hypercholesterinämie Gallenblasen-entleerungs störungen

    Der Zusammenhang zwischen Gallenblasenkarzinom und Gallensteinleiden wird diskutiert. 60 – 90 % der Patienten mit Gallenblasenkarzinom sind Steinträger.

    Das Vorliegen eines den Ductus cysticus impaktierten Gallensteins mit Kompression und lateraler Einengung des Ductus choledochus, wird als Mirizzi - Syndrom bezeichnet. Differentialdiagnostisch müssen bei chronischen Oberbauchbeschwerden auch Gallengangsdivertikel oder ein sogenanntes Caroli - Syndrom (Vorliegen multipler, vorwiegend intrahepatischer Gallengangszysten) ausgeschlossen werden.

    Zudem ist ein schmerzhafter Gallenblasenhydrops infolge Zystikusverschluss (Stein) vom schmerzlosen Gallenblasenhydrops in Verbindung mit Ikterus (Courvisier - Zeichen) zum Beispiel beim Pankreaskopfkarzinom zu unterscheiden. 95% der Gallensäuren werden normalerweise im terminalen Ileum rückresorbiert (enterohepatischer Kreislauf)

 

1.3 Epidemiologie

    Die Cholezystolithiasis ist die häufigste Erkrankung des hepatobiliären System.

    Prävalenz  Nach Schätzungen sind 20% der Gesamtbevölkerung Gallensteinträger

    Altersgipfel   40 - 50 Jahre

    Geschlecht   Frauen > Männer

Noxen

 

Art

möglicher Mechanismus

Medikamente

Östrogene

 

 

Kontrazeptiva

 

 

Clofibrat

 

Endogene

Gewichtsreduktion

 

 

Fettsucht

 

 

Z.n. * Magenresektion

Gallenblasenentleerung verlangsamt

 

Z.n. * Vagotomie

Gallenblasenentleerung verlangsamt

 

Schwangerschaft

Unvollständige Gallenblasenentleerung

 

Ileumresektion

Störung der Gallensäurenrückresorption, Gallencholesterin erhöht

    * = Zustand nach

    Spontanverlauf:
    Häufig unauffällige, symptomarme Spontanverläufe, Spontanlyse extrem selten.

    Mögliche Komplikationen:
    Cholezystitis, Gallenblasenperforation, Cholangitis, Sepsis, Choledocholithiasis, Pankreatitis, Steinimpaktion, Verschlußikterus, Gallensteinileus.

    Symptome:
    Kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch, zum Beispiel nach Nahrungsaufnahme. Die sogenannte Charcot`sche Trias (Ikterus, rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Fieber mit Schüttelfrost) weist auf das Vorliegen einer Cholangitis hin. Ein Courvoisier - Zeichen (schmerzloser Verschlußikterus mit tastbarem Gallenblasenhydrops) legt den Verdacht auf eine Gallengangs oder Pankreaskopfneoplasie nahe. Bei Amylasämie muß eine biliäre Pankreatitis ausgeschlossen werden.

1.4 Diagnostik

    Ø Blutbild (Leukozytose?), Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein

    Ø Serumwerte: Bilirubin, Alkalische Phosphatase, GOT (Glutamat-Oxalacetat-Transferase) GPT (Glutamat - Pyruvat - Transaminase), y-GT (Gamma - Glutamat- Transferase), Amylase, Lipase

    Ø Radiologische Untersuchungen

    1.Sonographie
    2.Intravenöse Cholezysto - Cholangiographie ("i.v. - Galle")
    3.Orale Cholezysto - Cholangiographie
    4.Computertomographie
    5.Endoskopisch - Retrograde - Cholangio - Prankreaticographie (ERCP)
    6.Percutane Transhepatische Cholangio – Choledochographie (PTCD)

    Bei den Untersuchungen ist das primäre Verfahren zur Beurteilung der Gallenblase zunächst die Sonographie. Bei unklaren Befunden und zur Ausdehnungsbestimmung von Gallenblasentumoren wird die Computertomographie eingesetzt.

    Die i.v. - Cholangiographie dient in erster Linie der Darstellung der Gallenwege, insbesondere vor einer laparoskopischen Cholezystektomie.

    Fazit:

    Sonographie

    Ø Gute Darstellung der Gallenblase
    Ø Nachweis von Gallenblasensteinen > 95%
    Ø Nachweis von Choledochussteinen nur in 40 - 50% der Fälle

    Computertomographie

    Ø Unklarer Sonographiebefund
    Ø Gallenblasentumoren (insbesondere Ausdehnungsbestimmung)


1.5 Vorteile und Nachteile der minimal – invasiven Chirurgie

           Vorteile:

    Der Hauptvorteil der endoskopischen Chirurgie besteht in der Minderung des für den Zugang zum Operationsgebiet erforderlichen Traumas. Dabei werden chirurgische Eingriffe unter Sicht über das Laparoskop in geschlossene Körperhöhlen ausgeführt. Neben dem Wegfall einer großen, schmerzhaften Wunde fällt ins Gewicht, dass für die Präparation vor Ort miniaturisierte, feine Instrumente Verwendung finden, wodurch auch das Trauma durch die chirurgische Präparation weiter verringert werden kann. Das Operationstrauma bleibt also auf die betreffende Körperhöhle begrenzt unter Vermeidung einer breiten Eröffnung, der damit verbunden Abkühlung und Dehydrierung sowie der Manipulation an umgebenden Organe. Daraus ergibt sich eine drastische Minderung der Gesamtbelastung und in der Folge eine deutlich raschere Erholung und Genesung, darin liegt der Hauptvorteil der neuen Methode. So operierte Patienten verlassen schneller das Krankenhaus und werden in kürzerer Zeit wieder arbeitsfähig. Wir nennen diese neuen operativen Techniken: “Minimal - invasive Chirurgie” oder “Laparoskopische Chirurgie”. Die Einführung der laparoskopischen Chirurgie stellt den bedeutendsten Fortschritt der letzten Jahre in der Allgemeinchirurgie dar. Es bestehen kaum noch Zweifel, dass die laparoskopische Gallenblasenentfemung die Standardmethode zur Behandlung der Gallensteinkrankheit bei über 90% der Patienten ist. Mehrere andere Eingriffe im Bauchraum sind laparoskopisch durchführbar wie zum Beispiel die Entfernung von Verwachsungen, die Blinddarmoperation und die Leistenbruchoperation. Weitere laparoskopische Operationen befinden sich in der Entwicklung.

    Nachteile:

    In diesem Zusammenhang ist es angebracht, auch die Grenzen und die Risiken der neuen Vorgehensweise aufzuzeigen, da auch die Einführung der endoskopischen Chirurgie, wie alle Fortschritte in der klinischen Praxis neue Probleme aufgeworfen haben, mit denen die Chirurgen sich auseinandersetzen müssen. Auf Grund der indirekten Manipulation hat der Chirurg keine Möglichkeit mehr, das operierte Gewebe zu ertasten, sodass das Präparieren deutlich erschwert ist. Auch eine während der Operation auftretende Blutung ist schwieriger zu stillen als bei einer offenen Operation. In der Aufbauphase neuer Operationstechniken ist die Operationszeit verlängert. Diese längere Operationsdauer ergibt sich insbesondere bei schwierigen Fällen. Handelt es sich um eine schwierige, vielleicht sogar akut entzündete Gallenblase, so nimmt die Operation nicht selten mehr Zeit in Anspruch als eine Operation nach der konventionellen Vorgehensweise

     

Gesamtablauf einer laparoskopischen Cholezystektomie

2.1 Vorbereitung

    Bereitstellen des Instrumentariums, Einmalmaterials und der technischen Hilfsmittel

    Ø Laparoskopische Siebe 1 + 2
    Ø Abdeckung (Einmalabdeckung) Laparoskopie Set REF 9427 CE (Allegiance)
    Ø Tupferschalen
    Ø 11er Skalpell
    Ø Kamerabezug
    Ø Saugerschlauch
    Ø 1000 ml physiologische Kochsalzlösung angewärmt auf 35  Celsius
    Ø Lapro - Clips ( resorbierbare Clips) 8 oder 12 mm, gegebenenfalls Titanclips
    Ø 3-0 Ethilon FS1 “Hautnaht”
    Ø 1 Präparatetöpfchen 100 ml
    Ø Saugervorrichtung
    Ø HF - Gerät ICC 350

    Ø 2 Winkelstützen
    Ø 2 Klettbefestigungsbänder zur Fixierung der Unterschenkel am OP - Tisch
    Ø 1 zusätzlicher Armausleger
    Ø 2 Infusionsständer plus Verbindungsstange

    Ø 1 Farbmonitor
    Ø 1 C02 Insufflator inklusive Gasflasche
    Ø 1 Kaltlichtquelle
    Ø 1 Telecom pal Gerät
    Ø 1 Optikwärmer

2.2 Anästhesie

    Intubationsnarkose

2.3 Lagerung

    Ø Patient liegt in Rückenlage auf dem OP-Tisch

    Ø Beine abduziert und mit Klettbändern gesichert

    Ø der rechte und linke Arm sind ausgelagert

    Ø im Achselnbereich ist jeweils eine Winkelstütze zur Fixierung angebracht

    Ø unter dem Rücken wird in Rippenbogenhöhe eine Lagerungsblase gelegt

                                        

2.4 Desinfektion

    Von den Mamillen bis zur Symphyse

2.5 Abdeckung

    Die Abdeckung wird mit einem Laparoskopie Set durchgeführt, das Fenster wird knapp unterhalb des Rippenbogens bis unterhalb des Nabels, rechtsbetont platziert.

2.6 Instrumententisch

Kaltlichtkabel

 

Verresnadel

Infusionsschlauch

Clipapplikator

 

Saugerschlauch

 

Glasspritze

Kamerabezug

Hakenschere

 

Abwaschschale

 

2 Reduzierhülsen

Plastiktöpfchen 100 ml

Hakenelektrode

 

CO2 Insufflatorschlauch

 

11er Skalpell

l Gallensteinfasszange

Taststab

 

2 feine Nadelhalter BM22

 

l Trokar (l0 mm)

2 Mikulicz Klemme

Gewebezange als

 

1 Präparierschere

Mehrweginstrument

l Trokar (5 mm)

1 Nattischschere

 

 

2 Kocher Klemmen

Saug Spülrohr

3 Arbeitshülsen (l0 mm)

2 Backhaus Klemmen

 

 

2 Chirurgische Pinzetten

Gewebefasszange

l Arbeitshülse (5 mm)

1 Paar kleine Roux - Haken

 

 

1Paar Langenbeck-Haken

Wärmehülse + 0°Optik

1 Stromkabel

2.7 Schnittführung

    Ø T 1 Nabelgrube (10mm Trokar)
    Ø T 2 Rechtsparamedian, 2 Querfinger unter dem rechten Rippenbogen
     (5 mm Trokar)
    Ø T 3 Medioclaricularlinie, 2 Querfinger unter dem linken Rippenbogen
    (10 mm Trokar)
    Ø T 4 vordere Axillarlinie (l0 mm Trokar)

    Abbildung unten ist nicht identisch mit hausüblicher Schnittführung

            

2.8 Lagerungsveränderung

    Intraoperativ, wird nach allen Stichinscisionen und Einbringen der Trokare und der Instrumente sowie der Inspektion der Bauchhöhle auf Anweisung des Operateurs der OP-Tisch in eine andere Position gebracht.

    Anti - Trendelenburg - Lagerung mit 20° Linksseitenlage

     

2.9 Operationsablauf einer laparoskopischen Cholezystektomie

    Ø Einschleusung des Patienten

    Ø Desinfektion siehe 8.4

    Ø Abdecken des Operationsgebietes siehe 8.5

    Ø Abgabe des CO 2 Schlauches und des Kaltlichtkabels an den zweiten Assistenten

    Ø Quere, bogenförmige, erweiterte Inscision supraumbilikal bis auf die Faszie mit einem 11 er Einmalskalpell

    Ø Einsetzen von 2 Backhausklemmen beiderseits des Nabels

    Ø Hochziehen der Bauchdecke mittels der Backhausklemmen

    Ø Anreichen der überprüften Verresnadel zur Einführung durch den Operateur

  Zielrichtung: rechtsparamedian

    Ø Durchführung verschiedener Sicherheitstests:

    Kreisendes Tasten mit der eingeführten Verresnadel, Aspiration und Injektionstest mit aufgesetzter Spritze, gefüllt mit Natrium Chlorid 0,9%

     Schwerkrafttest

    Ø Ankopplung des CO 2 Schlauches

    Ø Stufenweise Insufflation des CO 2 Pneumoperitoneums mit einer Druckbegrenzung von 13 mmHg

    Ø Beobachtung des klinischen Befundes wie Symmetrie und Perkussion sowie Beobachtung der apparativen Funktionsanzeigen

    Ø Abgabe der Spül - Saugeinrichtung an den ersten Assistenten

    Ø Einbringen des ersten Trokars mit Hülse nach Entfernung der Verresnadel an gleicher Stelle

    Ø Anreichen der 0° Optik

    Ø Einführung der Optik und Inspektion der Bauchhöhle, Klärung der Operabilität, Registrierungen von Nebenbefunden

    Ø Weitere Hautinscisionen und Einführen der verbleibenden Arbeitshülsen unter Sicht in der Reihenfolge wie beschrieben unter 8.7

           Ø Anreichen der Instrumente in der Reihenfolge:
       Gallenblasenfasszange
       Taststab
       Hakenelektrode und / oder Gewebezange

    Ø Kippen des OP Tisches “Anti Trendelenburg Lagerung" und 20° Linksneigung

    Ø Anklemmen der Gallenblase mit der Gallenblasenfasszange

    Ø Eventuelles Lösen von Verwachsungen mit der Hakenelektrode

    Ø Freipräparation des Callot‘ schen Dreiecks mit der Hakenelektrode und/oder Gewebezange mit eingespanntem Präparationstupfer, dabei wird mit dem Taststab der laterale Anteil der Leber von der Gallenblase weggehalten

    Ø Darstellung des Ductus cysticus sowie der Arteria cystica

    Ø Der Ductus cysticus und die Arterica cystica werden entweder mit Titanklips oder mit resorbierbaren Clips zentral doppelt und peripher einfach verschlossen

    Ø Durchtrennung der geklippten Strukturen mittels Hakenschere

    Ø Auslösen der Gallenblase retrograd mit der Hakenelektrode aus dem Leberbett

    Ø Umgehende Blutstillung

    Ø Ausgiebige Spülung des Oberbauches mit physiologischer Kochsalzlösung

    Ø Inspektion der Wundfläche

    Ø Fassen und einziehen der Gallenblase in den rechtsparamedianen Zugang

    Ø Gegebenenfalls Einsetzen eines Bergetrokars (20 mm) und/oder Punktion eines Hydrops mit eingeführter Punktionskanüle

    Ø Die Gallenblase wird vor die Bauchdecke gezogen, mit Miculicz Klemmen angeklemmt und entfernt

    Ø Nochmalige Inspektion der Wundflächen

    Ø Aufheben der Anti Trendelenburg - Lagerung

    Ø Entfernen der Arbeitshülsen unter Sicht

    Ø Ablassen des Pneumoperitoneums

    Ø Wundverschluss

    Ø Wundverband

    Ø Inspektion der aufgeschnittenen Gallenblase durch den Operateur

    Ø Abgabe der Gallenblase an den Springer

    Ø Abdecken und Ausschleusen des Patienten

2.10 Dokumentation

    Dokumentation erfolgt mittels PC:
    Ø Patientendaten
    Ø Lagerung
    Ø Container, Chargennummer und Verfallsdaten
    Ø Personal
    Ø Leistungen: Desinfektionsmittel, Spüllösung, Histologie
    Ø Operationszeiten, Einschleusung, Anästhesiebeginn und freigabe, Schnitt und Nahtzeit, Anästhesieende, Ausschleusung

2.11 Nachbereitung

    Operationssaal
    Entsorgung der benutzten Verbrauchsgüter
    Reinigung der kontaminierten Flächen

    Der Patient
    Ausschleusung des Patienten

    Postoperative Komplikationen der laparoskopischen Cholezystektomie
    Gallenfistel mit Ausbildung eines Cholaskos und einer galligen Peritonitis
    Nachblutung (Trokarinscision, Cliplösung)
    Wundinfektion, intraperitoneale Abszesse
    Choledochusstenose
    Der vergessene Gallengangsstein (Pankreatitis, Cholestase)
    Thrombotische Komplikationen
    Andere Komplikationen, wie prolongierte Darmatonie, Pneumonie

 

3. Literaturnachweis

    Chirurgie Band 5

    Eric Haus, Steffen Gross

    Auflage 1991

    Verlag Haus&Gross

    Der Körper des Menschen

    Adolf Faller

    12.Auflage 1995

    Georg Thieme Verlag

    Klinikleitfaden

    OP – Pflege

    2.überarbeitete Auflage 1998

    Laparoskopische Cholesystektomie

    Klaus Schönleben, Iris Brune

    Auflage 1998

    Hans Marseille Verlag

    OP – Handbuch

    Irmengard Middelanis

    2. überarbeitete Auflage 1999

    Springerverlag

    Praxis im Operationsdienst

    Band Allgemeine Chirurgie

    Prof.Dr.med.K.-H.Vestweber

    Ethicon OP – Forum Auflage 1995

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