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Andreas Bongard

Die Anwendung von alloplastischen Gefäßprothesen

Handhabungsempfehlungen
Beschreibung zu Einsatz und Handhabung der Gefäßprothesen. Und eine tabellarische Übersicht einiger handelsüblicher Produkte.

Operative Einsatzgebiete von Gefäßprothesen
Die verschiedenen Prothesen können grundsätzlich als Überbrückungstransplantat (Interponat) oder als Umgehungstransplantat (Bypass) eingesetzt werden. Die Wahl der Prothese ist abhängig vom Gefäßkaliber, dem intraluminalen Druck, der Ausstrombahn distal der Prothese und dem Transplantatverlauf. Welche Prothese letztendlich implantiert wird, ist situationsbedingt. Grundsätzlich bleibt festzustellen, daß es nur grobe Richtlinien beziehungsweise Standards zur Transplantation von Prothesen gibt. So kann man sagen, daß für den Ersatz der Aorta sowie ihrer größeren Äste im Regelfall Polyester- oder PTFE-Prothesen zur Anwendung kommen. Beide Prothesen können der Anforderung nach primärer Dichtigkeit nachkommen:

– primär dichte PTFE-Prothese,
– beschichtete Polyesterprothese.

Diese beiden genannten Prothesen haben den besonderen Vorteil, bei Operationen mit rupturierten Aortenaneurysmen oder bei Patienten mit vorher bekannten Gerinnungsstörungen direkt implantierfähig zu sein, ohne sie vorher preclotten zu müssen. Für die femoro-popliteale und krurale Etage lassen sich sowohl Polyester- als auch PTFE-Prothesen implantierten. Wobei hier die primäre Dichtigkeit keine so große Relevanz hat. Grundsätzlich aber muß daran gedacht werden, daß beim Überschreiten des Kniegelenkes Prothesen mit Ring- oder Spiralverstärkung zum Einsatz kommen. Bei extraanatomischen Bypassoperationen lassen sich sowohl spiral- als auch ringverstärkte Polyester- oder PTFE-Prothesen einsetzen. Diese Prothesen setzen einem externen Druck soviel Widerstand entgegen, daß eine Bypasskompression mit Thrombosierung vermieden wird. Bei niereninsuffizienten Patienten haben sich in der Regel besonders PTFE-Prothesen bewährt. Beim Ersatz der Beckenvene oder der Vena-cava inferior wird die ring- oder spiralverstärkte PTFE-Prothese bevorzugt. Preclotting von gestrickten Polyester-Gefäßprothesen Gestrickte Polyesterprothesen weisen keine primäre Dichtigkeit auf. Um den Erfolg der Implantation nicht zu gefährden, ist es unumgänglich, stets vor der definitiven Implantation der Prothese, diese mit nicht heparinisiertem Blut zu preclotten.

– Dazu benötigt man, je nach Prothese, 20 bis 40 ccm Blut, eine entsprechende Einwegspritze, eine Nierenschale und eventuell eine Einwegkanüle. Nach Entnahme des Blutes wird die Prothese sowohl von innen als auch von außen vollständig mit dem gerade entnommenem Blut durchtränkt. Um auch die Hohlräume (Plissierung) mit Blut zu benetzen, muß die Prothese jetzt über ihre gesamte Länge mehrfach gestreckt werden.

– Nach der biologischen Gerinnungszeit überschüssiges und bereits geronnenes Blut sorgfältig entfernen beziehungsweise bei Einsatz einer maschinellen Autotransfusion wieder aufsaugen.

– Bei eventuellen thrombosierten Rückständen innerhalb der Prothese können diese mit einem Embolektomiekatheter oder mit einem dünnen Absaugschlauch entfernt werden.

Die "abgedichtete" Prothese ist jetzt zur definitiven Implantation vorbereitet. Korrekter Umgang mit der Prothese Die exakte Handhabung sollte sich nach den aktuellsten wissenschaftlichen Standards orientieren.
Aus der Sicht des Springers

  • prae-operativ
    – Kontrolle des Lagerbestandes. (Ist die Auswahl der Prothesen vollständig?)
    – Prothesen, die für die jeweils geplante Operation in Frage kommen, werden im OP- Saal gelagert.
  • intra-operativ
    – Die zur Implantation benötigte Prothese erst nach Anordnung des Operateurs bereitstellen.
    – Vor definitiver Weitergabe an den Instrumentierenden: Beachtung des Medizinproduktegesetzes (MPG), hier: Kontrolle des Verfalldatums und der CE- Kennzeichnung.
    – Nur originalverpackte- oder aber resterilisierte Prothesen mit besonderer Kennzeichnung benutzen (siehe Resterilisation von Gefäßprothesen).
    – Dokumentation der implantierten Gefäßprothese (siehe Dokumentation).
  • post-operativ
    – Wird ein Teil der Prothese nicht implantiert, die Umverpackung und die nicht benutzten Implantataufkleber zur Resterilisation geben (siehe Resterilisation).
    – Nachbestellung der implantierten Prothese. Aus der Sicht des Instrumentierenden
  • prae-operativ
    – Kontrolle des Lagerbestandes mit dem Springer.
  • intra-operativ
    – Bei definitiver Angabe durch den Springer nochmalige Kontrolle der durch den Springer angereichten Prothese, nach Verfalldatum und Größe (Länge und Durchmesser).
    – Annehmen der Prothese unter sterilen Kautelen.
    – Prothese unter sterilem Verschluß halten bis zur definitiven Implantation.
    – Bei Polyesterprothesen mit hoher Porosität muß diese preclottet werden (siehe Preclotting einer unbeschichteten Polyesterprothese).
    – Keine scharfen, spitzen und schweren Gegenstände benutzen.
    – Bei Splittung der Prothese, zur Vermeidung von Kontamination derselben nur mit neuen sterilen Handschuhen und atraumatischen Instrumenten arbeiten. Der nicht implantierte Teil der Prothese muß, mit einem Bauchtuch bedeckt, in der geöffneten Innenverpackung verbleiben und beispielsweise in den hinteren Instrumentencontainer abgelegt werden.
    – Wird die implantierte Prothese intraoperativ abgeklemmt, so sollte dies nur mit geeigneten Gefäßklemmen oder aber mit weichem Gummi überzogenen Klemmen geschehen (siehe Spezielle gefäßchirurgische Instrumente).
    – Zum Vernähen der Prothese sollte nur monofiles Nahtmaterial benutzt werden. Die Nadel sollte nicht schneidend sein und einen konischen Rundkörper haben (siehe Nahtmaterial in der Gefäßchirurgie).

Cave: Beachtung der Gebrauchsanweisung der jeweils zu implantierenden Prothese!

Spezielle gefäßchirurgische Instrumente
Sie müssen, um eine optimale Sicherheit zu gewährleisten, vorzugsweise atraumatisch sein. Zum Beispiel:

  • Gewebefassende Instrumente
    – anatomische Pinzetten: nach De Bakey, nach Hudson und nach Cooley,
    – atraumatische Klemmen: nach Cooley, nach Satinski, nach De-Bakey, Bulldogklemme nach De- Bakey, nach Pean.
  • Gewebedurchtrennende Instrumente
    – Gefäßscheren, zum Beispiel nach Potts-Smith, "stumpf-stumpfe" Präparierschere, nach Streli "spitz-spitz" (H. Dräger, W. Gill, 1990, S. 128, 52).

Die oben aufgeführten Instrumente gehören sicherlich zu den meist gebrauchten in der Gefäßchirurgie. Natürlich ist hier aber nur eine Auswahl der Instrumente dokumentiert, welche in der Gefäßchirurgie täglich ihren Einsatz finden. Variationen ergeben sich aus den abteilungsspezifischen Besonderheiten.

Nahtmaterial in der Gefäßchirurgie
Anforderungen an ein in der Gefäßchirurgie verwendetes Nahtmaterial: Geringe Fremdkörperreaktion, gewisse Infektionsresistenz, hohe Reißfestigkeit und Elastizität sowie gute Gleitfähigkeit und Knotensicherheit. In erster Linie in Betracht zu ziehen ist sicherlich das monofile Polypropylene. Nachteil ist die geringe Flexibilität und der sehr mäßige Knotensitz. Aus diesem Grund sind zumindest fünf Knoten erforderlich, um einen sicheren Sitz der Anastomose zu garantieren. Andere nicht resorbierbare Fäden sind zum Beispiel Polybutester, PTFE und polyfiler Polyester. Grundsätzlich richtet sich die Fadenstärke nach dem zu nähenden Gefäß (Kaliber und Wandbeschaffenheit). Nach ausgiebiger Literaturrecherche ergaben sich folgende Richtlinien:
– an der thorakalen und abdominalen Aorta: 3-0/4-0 (USP),
– an den Beckenarterien: 4-0/5-0 (USP),
– bei peripheren Rekonstruktionen: 5-0/6-0 (USP) (Femoral, popliteal, crural).
Nadel: In der Regel werden doppeltarmierte Nähte benutzt. Bevorzugt werden Nadeln mit einer 1/2 oder 3/8 gebogenen Rundkörpernadel mit spitz zulaufender oder leicht angeschrägter Spitze (B. F. Ericsson, S. 10).

Die Dokumentation von Implantaten (Gefäßprothesen)
Der Bundesgerichtshof verpflichtete den Krankenhausträger und damit alle ärztlichen und nicht ärztlichen Mitarbeiter als seine Erfüllungsgehilfen zur ordnungsgemäßen Dokumentation. Es muß möglich sein, in einem Haftungsprozeß anhand von Krankenunterlagen die kunstgerechte Behandlung darzulegen und zu beweisen. Auch die pflegerischen Leistungen müssen rekonstruierbar sein (K. Hüfner et al., 1996, S. 174). Eine nicht dokumentierte Maßnahme ist eine nicht durchgeführte Maßnahme! Übertragen auf die jeweils implantierte Gefäßprothese bedeutet das die Eintragung der genauen Bezeichnung der Prothese (Länge, Durchmesser und Prothesenmaterial). Zudem muß die Chargen- und Artikelnummer dokumentiert werden. In den heute vom Hersteller gelieferten Prothesenverpackungen liegen mittlerweile Aufkleber mit all diesen wichtigen Daten zur Dokumentation bei. Diese Aufkleber werden dann in den krankenhausüblichen Op.-Protokollen an entsprechender Stelle eingeklebt. Ziel dieser Maßnahme ist es, wie gerade beschrieben, zu dokumentieren, um später eventuell Auskunft an Dritte zu geben beziehungsweise um Beweissicherung bei Regreßansprüchen zu stellen.

Sterilisation der Gefäßprothese aus Sicht der Qualität, Hygiene und Ökonomie Grundvoraussetzung:
Der Sterilisator muß eine CE-Zertifizierung besitzen. Laut Angaben (Gebrauchsanweisung) ist die Resterilisation von Gefäßprothesen bei einigen Herstellern grundsätzlich möglich. Gore-Tex® Prothesen beispielsweise, so schreibt der Hersteller, "können, wenn nötig, in einer dafür geeigneten Verpackung bis zu dreimal mit Ethylenoxid (ETO) oder Dampf resterilisiert werden, ohne daß eine Veränderung der physikalischen und chemischen Eigenschaften auftreten". Selbstverständlich weist hier der Hersteller darauf hin, daß er nach erfolgter Resterilisation die Sterilität des jeweiligen Produktes in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses gibt. Andere Hersteller verweisen direkt auf das Medizinproduktegesetz (MPG) – hier genau auf die Vertreiberverordnung § 4 – die besagt, daß das Einmalprodukt nicht resterilisiert werden sollte. Hierbei geht es nicht um ein Verbot, sondern vielmehr um die hafttungsrechtliche Aussage des Herstellers, womit er den Verantwortungsbereich ebenfalls an das jeweilige Krankenhaus weiterreicht. Andererseits ist es laut MPG bei Einmalprodukten mit entsprechender Kennzeichnung auf der äußeren Verpackung und der Gebrauchsanweisung nicht erlaubt zu resterilisieren. Letztendlich wird die Frage nach der Resterilisation von Gefäßprothesen- nicht zu unrecht- noch immer kontrovers diskutiert. Der wohl einzige gewichtige Grund, der dagegen spricht, ist die potentielle mikrobielle Gefahr der Kontamination mit Blut. Bei Einhaltung aller Handhabungshinweise sollte aber auch diese Gefahr ausgeschlossen werden können. Neben anderen Faktoren, die dafür sprechen, ist hier in erster Linie die doch enorme Kostenersparnis zu nennen. Allein das sollte ausreichen, um tunlichst darauf zu achten, die Möglichkeiten der Resterilisation voll auszuschöpfen. Wie nun genau die Resterilisation der einzelnen Prothesen der Hersteller zu erfolgen hat, entnimmt man ebenfalls der beiliegenden Gebrauchsanweisung. Dies ist zwingend wichtig, weil durch die verschiedensten Materialien und Herstellungsprozesse der Prothesen die Resterilisation variiren kann (Gas, Dampf-120° oder -134° usw.). Deshalb sei auch hier nochmals daran erinnert, daß die Handhabungshinweise bei der Splittung der Gefäßprothese dringend eingehalten werden müssen.

Sicherheitshinweise
Unter folgenden Sicherheitsgesichtspunkten sollte man den reibungslosen Ablauf des kompletten Sterilisationsvorganges garantieren:

Intraoperativ:
– Vermeidung jeglicher Kontamination des nicht gebrauchten Teils der Prothese nach Splittung.
– Sicheres Ablegen der Prothese in einen nicht kontaminierten Bereich der Sterilzone (z. B. in den hinteren Instrumentencontainer), zusätzliches Abdecken mit sauberem Tuch.

Postoperativ:
– Verschluß des Containers (telefonische Information an Zentralsteri über geplantes Vorhaben).
– Zusätzlich gehen die Umverpackung und die nicht benötigten Dokumentationsaufkleber in den Zentralsteri.
– Resterilisation der Prothese, in doppelter Peel-off Verpackung, nach Herstellerangaben.
– Nach erfolgter Sterilisation wird dann die sterilisierte Prothese einschließlich der Prothesenaufkleber in die bereitliegende Umverpackung gesteckt, wobei diese mit einem dicken Faserstift mit dem Wort "Resterilisiert" deutlich kenntlich gemacht wird. So ist es dem Op.-Personal bei nochmaligem Einsatz der Gefäßprothese leicht und übersichtlich gemacht, diese Gefäßprothese direkt als resterilisiert zu erkennen. Zumal aus Gründen der begrenzten Haltbarkeit natürlich diese Prothesen zuerst (wenn möglich und nötig) implantiert werden sollten.

Fazit
Beginnend mit der autologen und homologen Rekonstruktion krankhaft veränderter Arterienabschnitte vor einem halben Jahrhundert setzte schon bald die Suche nach textilen Ersatzimplantaten ein. Geringe Koagulationsneigung, adäquate Hämodynamik und physiologisch unauffällige Einheilung nach innen und außen sind wichtige Entwicklungskriterien, zu denen aber auch Handling, primäre und langzeitige Stabilität sowie Preis und Verfügbarkeit gehören. Für diesen alloplastischen Gefäßersatz haben sich zwei Materialien, nämlich PETP und PTFE, durchgesetzt. Für die Routine – besonders aber auch zur Improvisations- und Anpassungsfähigkeit an die Situation im Vorfeld – sowie an vielfältige Krankheitsbilder und besondere klinische Bedingungen sind genauere Kenntnisse des Materials handelsüblicher Gefäßprothesen und seiner Verarbeitungsform hilfreich. Gleichermaßen wichtig sind aktuelle fachtechnische, pflegerische und auch betreuungsspezifische Aspekte. Neben der exakten Kenntnis von Nahtmaterialien, den operationsrelevanten Instrumenten, der Hygiene und den jeweils entsprechenden Resterilisationsmöglichkeiten gehören auch die hier nicht beschriebene intraoperative Patientenlagerung sowie die prae- und postoperative Patientenbetreuung erwähnt.

Literatur
Dräger, H.;Gill, W. (1990): Instrumentenkunde, G. Thieme Verlag, Stuttgart-New York
Fingal-Ericsson,B.: Grundlagentechniken der Gefäßchirurgie, Malmö-Schweden
Hüfner, K.; Kalthoff, M.; Müthing, M.; Thönissen, E.; Wiedner-Heil, I. (1997): Werkstoff-, Instrumenten- und Materialkunde, Druckerei Henrich, Eschborn
Schmidt, R.; Bruns, C.; Planck, H. (1995): Einführung in die Gefäßchirurgie, Johann Ambrosius Barth Verlag, Heidelberg- Leipzig
Zetkin; Schaldach (1978): Wörterbuch der Medizin, dtv: München, G. Thieme, Stuttgart

Schlüsselwörter: Gefäßprothese, PTFE, Polyester, Preclotting, Sterilisation

Anschrift des Verfassers:

Andreas Bongard
St. Marien- Hospital gGmbH - Zentral-OP
Mühlenstraße 5-9

45894 Gelsenkirchen-Buer

Quelle: Bibliomed-Verlag



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