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Operation eines lumbalen Bandscheibenvorfalls

Praxisbericht von
Frank Middeke

Gliederungsübersicht

1. Einleitung          
2. Anatomie und Pathophysiologie    
3. OP-Indikationen und Kontraindikationen
     3.1. OP-Indikationen
     3.2. Kontraindikationen
4. Bereitzustellende Materialien  
     4.1. Verbrauchsgüter
     4.2. Container
     4.3. Sterile Abdeckung
     4.4. Sonstiges
5. OP-Vorbereitung    
     5.1.  Pflegestation
     5.2.  Anaesthesie
     5.3. OP-Pflege
         5.3.1 Springer
         5.3.2 Instrumentierender
     5.4. Abdeckung
6. OP-Ablauf        
7. OP – Nachbereitung    
8. Literaturnachweis    


1. Einleitung

Diesen Praxisbericht schreibe ich über meinen Einsatz in der neurochirurgischen Hauptabteilung der Krankenanstalten , Haus Gilead I in Bielefeld, von Januar bis April 2001 über die

Operation des lumbalen Bandscheibenvorfalls.

Vorstellung der Abteilung:

Die Klinik für Neurochirurgie hat 62 Betten und operiert wochentags täglich in drei Operationssälen.
Chefarzt ist Prof. Dr. med. Falk Oppel. Weiterhin arbeiten fünf Oberärzte, zehn Assistenzärzte, eine PJ-Studentin und gegenwärtig ein Gastarzt in der Klinik.
Auf 2 Pflegestationen arbeiten rund 50 Krankenschwestern und Krankenpfleger.
Im neurochirugischen OP sind 11 Pflegekräfte beschäftigt.

Es werden folgende Verletzungen und Erkrankungen behandelt:
Bandscheibenschäden, spinale Tumore (Wirbelsäule/Rückenmark), Verletzungen von Wirbelsäule und Rückenmark, Schädigungen peripherer Nerven, Schädel-Hirn-Verletzungen, Hirnabszesse, intrakranielle Tumore (im Schädel), Durchblutungsstörungen des Hirns, spontane intrakranielle Blutungen, Gefäßmissbildungen: erworbene und angeborene Aneurysmen, Angiome, Cavernome, Neuralgien, Hydrocephalus sowie angeborene Fehlbildungen von Schädelknochen, Hirn, Rückenmark und Spinalkanal.

Arbeitsschwerpunkte, auf die man sich besonders spezialisiert hat, sind:
Hals-Wirbel-Säulen-Chirurgie, Bandscheibenoperationen, Schädel-Basis-Chirurgie, Kleinhirnbrückenwinkel-Chirurgie (KHBW) und in der Gefäßchirurgie: Aneurysmen und Angiome.
Außerdem arbeiten die Klinik in den Sonderbereichen Epilepsiechirurgie (135 Operationen/Jahr), der Schmerztherapie (70 Operationen/Jahr) und der Stereotaxie bzw. Endoskopie (20 Operationen/Jahr).

Folgende Diagnose- und Therapieverfahren können angewendet werden:
Röntgenaufnahmen, Computertomographie, Magnet-Resonanz-Tomographie, Single-Photonen-Emissions-Computer-Tomographie, Elektro-Myographie (EMG) und Messung der Nervenleitgeschwindigkeit, evozierte Potentiale, Lumbalpunktion und mögliche Zusatzuntersuchungen , Liquordiagnostik, Myelographie, Subokzipitalpunktion, intrakranielle Druckbestimmung (quantitativ und qualitativ), zerebrale Angiographie, Ventrikulographie, Doppler-Sonographie (extra- und intraoperativ), interventionelle Neuroradiologie, Neuropathologie und intraoperative Sonographie.

2. Anatomie und Pathophysiologie

Die Wirbelsäule ist die zentrale Körperachse. Sie besteht aus einem komplizierten System von Einzelteilen, die beweglich miteinander verbunden sind und die in ihrer Gesamtheit die statischen Funktionen der Wirbelsäule erfüllen.
Als weitere, sehr wichtige Funktion enthält die Wirbelsäule das Rückenmark, das ist die große zentrale Verbindungsleitung zwischen dem Gehirn, dem Sitz unseres Bewußtseins und dem Körper. Das Rückenmark muß alle Mitteilungen vom Körper zum Gehirn, alle Befehle von Gehirn zum Körper übertragen.
Die Wirbelsäule besteht aus: 7 Halswirbeln, 12 Brustwirbeln, 5 Lendenwirbeln, dem Kreuzbein und dem Steißbein. Sie ist in der Form eines doppelten, übereinandergestellten S aufgebaut. Einen nach vorne gekrümmten gebeugten Wirbelsäulenabschnitt nennt man Kyphose ("wie der Küfer das Faß trägt"), einen aufgerichteten, bzw. nach hinten überstreckten Wirbelsäulenabschnitt nennt man Lordose ("er geht wie ein Lord"). Die normalen Krümmungen der einzelnen Wirbelsäulenabschnitte sind:

  • Die Halswirbelsäule (HWS) steht in Lordose
  • die Brustwirbelsäule (BWS) steht in Kyphose
  • die Lendenwirbelsäule (LWS) steht in Lordose.

     

Kreuz- und Steißbein sind nicht beweglich (sie stehen zueinander in einer fixierten Kyphose). Das einzelne knöcherne Bauelement der Wirbelsäule ist der Wirbel. Die komplizierte Vielfalt seines Knochenbaues erklärt sich durch seine Funktion. Er hat als statischen Bauteil einen knöchernen Klotz, den sog. Wirbelkörper und als dynamischen Bauteil ein System von Knochenhebeln als Ansatzpunkte der Muskulatur. Die Knochenhebel heißen Querfortsätze und Dornfortsatz und sind über den Wirbelbogen miteinander verbunden. Dadurch entsteht eine rohrförmige Öffnung. Alle Wirbel übereinander bilden mit dieser rohrförmigen Öffnung den sog. Wirbelkanal oder Spinalkanal, in dem das Rückenmark mit seinen Häuten liegt. Zusätzlich haben die Wirbel noch rechts und links nach oben und unten einen kleinen Fortsatz, um sich an dem nächsten Wirbel festzuhalten, mit dem sie gelenkig verbunden sind, den sogenannten Gelenkfortsatz
Wirbelkörper und Bandscheiben zusammen bilden eine statische Säule und die Gelenkfortsätze rechts und links bilden jeweils zwei weitere statische Säulen.Zwischen den Wirbelkörpern liegt die Bandscheibe. Der Mensch hat in der Regel 23 Bandscheiben. Der knöcherne Wirbel ist hart und nicht verformbar. Die Verformbarkeit der Bandscheibe ist deshalb eine der Voraussetzungen, daß wir einen beweglichen Körper haben, mit dem wir uns bücken und aufrichten können. Die Bandscheibe ist nach Art eines Wasserkissens aufgebaut: Sie hat einen festen äußeren Ring, den sogenannten Faserring (Anulus fibrosus) und einen weichen gallertigen inneren Kern (Nucleus pulposus). Die gesunde Bandscheibe ist federnd prall, wie ein aufgepumpter Reifen.
Die bei der Bewegung am meisten beanspruchten Teile sind Bandscheiben und Wirbelgelenke.
Das Rückenmark liegt im Wirbelkanal. Es ist im Gegensatz zu dem relativ groben mechanischen System der Körperachse Wirbelsäule mit ihren Muskeln, Gelenken und Bändern von ungeheurerer Feinheit: Es enthält Millionen feinster Nervenfasern, die aus dem Gehirn stammen und als Leitungsbahnen zusammengefaßt sind sowie zentrale untergeordnete Schaltstellen für Bewegungsabläufe. Entsprechend der ungeheuren Bedeutung und Kompliziertheit des Rückenmarkes ist es vielfach geschützt: Es liegt fast schwerelos in einer wässrigen Flüssigkeit, dem Hirn- oder Nervenwasser (Liquor), die durch eine hauchdünne wasserdichte Membran, die Spinnwebhaut (Arachnoidea) zusammengehalten wird. Mit dieser Hülle liegt es in einer sehr derben und dicken Haut, der harten Hirnhaut (Dura). Dieser sogenannte Duralsack seinerseits liegt in einem Polster von blutgefüllten Adern (Venen) und Fett. Zwischen je zwei Wirbeln verläßt rechts und links ein Nervenpaar, die Spinalnerven (Wurzeln), den Rückenmarkkanal zum Körper hin.
Wenn durch Fehlbelastungen oder Ernährungsstörungen oder andere Gründe einzelne Fasern des ringbildenden Knorpels reißen, wird dadurch der Ring weicher als vorher, vergleichbar einem früher prallen Reifen, der die Luft verloren und sozusagen "einen Platten" hat. Die Bandscheibe kann sich vorwölben (Protrusion) und vielleicht durch Verlagerung des weichen Gallertkerns ihre Form ändern.
Damit wird das Miteinander von zwei Wirbeln, das sogenannte Bewegungssegment, überbeweglich (hypermobil). Plötzliche, zum Teil erheblich schmerzhafte Störungen des Bewegungssegmentes sind die Folge. Man nennt dieses Krankheitsbild Hexenschuß (Lumbago).
Die akute Schmerzsymptomatik klingt in der Regel rasch ab. Das Krankheitsbild heilt meist weitgehend durch Entlastung, wie z.B. Bettruhe und Krankengymnastik oder andere physikalische bzw. medikamentöse Maßnahmen aus. Eine Operationsindikation besteht nicht.
Zerreißt der Faserring vollständig, so daß Bandscheibengewebe das Bandscheibenfach verläßt, ist eine spontane Ausheilung in kurzer Zeit nicht mehr möglich. Es handelt sich um einen Bandscheibenvorfall, einen Prolaps, bzw. einen Sequester. Wenn das zerrissene Bandscheibenmaterial nach hinten bzw. nach hinten seitlich in den Rückenmarkkanal verlagert wird, kann es dort durch mechanischen Druck Nervengewebe so beeinträchtigen, daß erhebliche ausstrahlende Schmerzen von zahnwehartigem Charakter ins Bein (Ischias) und/oder mehr oder minder schwere Funktionsstörungen von Nerven auftreten. Funktionsstörungen von Nerven bewirken Lähmungen, d.h.Funktionsstörungen der Muskeln und Gefühlsstörungen d.h. Funktionsstörungen des Hautempfindens.
Um eine Rückbildung aufgetretener Lähmungen zu erreichen bzw. um die langdauernde Schmerzsymptomatik zum Verschwinden zu bringen, muß man in diesem Stadium der Erkrankung in der Regel an eine operative Behandlung denken.

          

3. OP-Indikationen und Kontraindikationen

3.1. OP-Indikationen

۰ Kompression der Cauda equina mit beidseitigen Lähmungen der
   unteren Extremitäten

۰ Miktionsstörungen im Sinne der Retentionsblase

۰ Quadrizepsparese, Fußheber- oder Fußsenkerparese

۰ Therapieresistenz der konservativer Behandlung bei anhaltender  
   Schmerzsymtomatik oder kürzeren schmerzfreien Intervallen

          

3.2. Kontraindikationen für operatives Vorgehen

۰ Erste Lumboischialgie ohne konservativen Behandlungsversuch

۰ Beschwerden ohne sicheren Befund

۰ Schlechte Gerinnungswerte

Cauda equuina = Nervenfaserbündel

 

4. Bereitzustellende Materialien

    Artikel                Anzahl       Beschreibung/Anwendung

4.1. Verbrauchsgüter
             Nahtmaterial

 Vicryl 2/0 JB1                          1                       Naht der Faszie
 Vicryl 3/0 JB1                          1                       Naht des subkutan Gewebes
 Ethibond 2/0 FS                       1                       Annähen der Redondrainage
 Hautklammergerät 15               1                       Hautverschluß 

  Einmalmaterialien

 Skalpellklinge Fig. 10                1                       Hautschnitt u.Inzision der Faszie
 Skalpellklinge Fig. 15                1                       Inzision des Ligametum Flavum
 Einmalspritze 10ml                    1
Neurotupfer 50X15mm            1
Pflaster 10X8cm                        1                       Steriler Verband
Redondrainage 10 Ch.               1
Redonflasche                             1
Mikroskopbezug                       1
Saugerschlauch                         1
Handschuhe u. Kittel                                           n. OP-Team
 evtl. Absaugschlauch 8 Ch.      1                        falls Spülbohrer

4.2. Container

Nucleus                                    1                        Instrumente
Spülbohrer                                 1                       nur bei Bedarf zu öffnen

4.3. Sterile Abdeckung

Laparotomie-Set                      1                        Tischbezug und großes Lochtuch
selbstkl. Abdecktuch 50X50     1                      Erste Abdeckung nach unten
Tapestreifen                               2                       Verkleinerung des Lochtuchausschnitt

4.4. Sonstiges

Handgriffe f. OP-Lampe           2

NaCl 0,9% 1Liter Flasche         1                       Kochsalzlösung zum Spülen

Wasserstoffperoxyd 5%            1                      Spüllösung zur Blutstillung vor Wundverschluß

5. OP-Vorbereitung

5.1. Pflegestation

- Vorbereiten und mitgeben der kompletten Unterlagen
- EKG und Blutuntersuchung.
- Allgemeine chirurgische Anamnese, insbesondere um Allergien oder
  sonstige Besonderheiten herauszufinden.
- Transport des Pat. zum OP

5.2. Anaesthesie

- Anaesthesielogische Anamnese am Vortag.
- Infusionsarm, wenn möglich, li.
- Allgemeinanaesthesie

5.3. OP-Pflege

 5.3.1. Springer
- Vorbereiten des Operationssaal, Mikroskop und Bildwandler auf der 
  Gegenseite einstellen, HF-Gerät und Pumpe auf der zu operierenden 
  Seite.
- Vorbereiten des OP-Tisches für die Hock-Bauchlage durch abklappen
  der Beinteile um zweimal 90°
- Bereitlegen der Lagerungsutensilien:
  2 Armpolster, 2 schmale Polster für Knie und Beine, 2 kleine Polster
  für die Beinseitenstützen, 1 Thoraxkissen, 1 Gesäßstütze, 2 Seitenhalter            

          

- Einschleusen des Pat. auf einen normalen OP-Tisch und Übergabe an die
   Anaesthesie
- Anreichen des Sterilgutes an den Instrumentierenden
- Vorbereiten der OP-Dokumentation und des Begleitscheines für die
   histologische Untersuchung
- Nach Beendigung der Narkoseeinleitung, Lagerung des Pat., gemeinsam
  mit dem Anaesthesiepersonal ,Operateur und Assistent, in  
  Hock-Bauchlage auf den vorbereiteten OP-Tisch

          

- Durchleuchten des OP-Gebietes mit dem Bildwandler zur Kontrolle
   der Hautschnittlage.
- Durchführen der Hautdesinfektion

 5.3.2. Instrumentierender
- Vorbereiten der benötigten Verbrauchsgüter, Container und
  Abdeckmaterialien
- Nach chirurgischer Händedesinfektion und sterilem Anziehen von
  Kittel und Handschuhen, Abdecken des Instrumenten- und Beistelltisch
- Annehmen der Einmal- und Zusatzmaterialien
- Steriles beziehen des Mikroskops

- Richten des Instrumententisch:
  2 Skalpelle (Fig. 10 + 15)
  2 chirurgische Pinzetten
  1 Bajonett-Pinzette lang
  2 Scheren (Präparierschere n. Metzenbaum u. Lexerschere)
  1 Raspatorium
  2 Dissektoren
  3 scharfe Löffel (kurz-groß, lang-groß, lang-klein)
  2 Nervenhäkchen (kurz und lang)
  1 schmaler Wurzelhaken
  1 kleiner Wundspreizer
  2 Langenbeckhaken
  1 Hohlmeißel + Hammer
  6 Faßzangen (je 3 gebogen und gerade klein, mittel, groß)
  4 Stanzen (2-, 3-, 4- und 5mm)
  1 Pinzette für bipolare Koagulation
   anbringen des Abwurfbeutels     

          

- Richten des Zusatztisch:
   Instrumentensieb, eventl. mit Spülbohrer
   Kompressen und Tupfer
   4 Töpfe (2 x NaCl, Braunol, Wasserstoff)
   1 Codmanspeizer
   1 Saugerschlauch mit 3 verschiedenen Ansätzen
   3 Spritzen (2 Glasspritzen mit NaCl, 1 Einmalspritze mit H2O2)
   1 Tablett mit zugeschnittenen Neurotupfern

          

 5.4. Abdeckung

- Nach Hautdesinfektion anbringen des selbstklebenden Abdecktuch
  unterhalb der geplanten Schnittführung fußwärts.
- Ausbreiten eines großen selbstklebenden Lochtuches
- Ankleben der Tape-Streifen um ein möglichst kleines nicht abgedecktes 
  OP-Feld zu erhalten

          

- Anreichen von Sauger, HF-Kabel und evtl. Spülbohrer
- Anbringen der Lampengriffe

          

6. OP-Ablauf

- Hautschnitt in der Mittellinie über den beiden Dornfortsätzen des betroffenen
  Bandscheibenraums mit dem 10er Skalpell.
- Einsetzen eines kleinen, scharfen Wundspeizers und darstellen der Faszie mit
  der Präparierschere und Stieltupfer.
- Inzision der Faszie li. oder re. neben den Dornfortsätzen mit dem 10er Skalpell  
  und weitere Eröffnung mit der Lexerschere.

          

- Stumpfes Abschieben der langen Rückenmuskulatur mit dem Raspatorium und
  einsetzen von zwei Langenbeckhaken.
- Unter Sicht Einsetzen des Williams- oder Codmanspreizers (je nach Operateur).
- Einfahren des OP-Mikroskops.
- Inzision des Ligamentum flavum mit 15er Skalpell und Inspektion mit
  Cushinghaken

          

- Erweiterung des Fensters mit den Stanzen. Evtl. aufbohren des Foramen
  intervertebrale , das sich unter dem lateralen Wirbelbogenbereich und dem
  medialen Gelenkanteil befindet, mit dem Spülbohrer mit Rosen- oder
  Diamantbohransatz
- Inspektion des Situs mit dem Cushinghaken

          

- Ausräumen des  vorliegenden Bandscheibensequesters und des gesamten
  Zwischenwirbelraums mit den Faßzangen.
- Sammeln des Bandscheibenmaterials zur histologischen Untersuchung.
- Kontrolle des spannungsfreien Verlaufs der Nervenwurzel

          

- Nach kompletter Freilegung des Wurzelkanals, Inspektion auf evtl.  Duradefekte
  und wenn nötig Blutstillung mit bipolarer Koagulation.
- Spülung des OP-Situs mit Wasserstoffperoxidlösung zur Blutstillung und
  Desinfektion.
- Nach Tupfer und Instrumentenkontrolle, Verschluß der Faszie mit 2/0 Vicryl.
- Subcutannaht mit 3/0 Vicryl , Klammern der Haut und steriler Pflasterverband

7. OP – Nachbereitung

- Vorsichtiges entfernen der Kabel und entsorgen der Abdeckung
- Entsorgung der Instrumente sortiert in Siebschalen und Abwurfcontainer.
- Ablegen des OP-Kittels und der OP-Handschuhe.
- Transport der Abwurf- und Instrumentencontainer zum Entsorgungsflur und
   Information des Steripersonals.
- Mithilfe bei der Umlagerung des Patienten.
- Hygienische Händedesinfektion.
- Vollständige Dokumentation des Eingriffs und Abgabe des histologischen
   Präparates.

8. Literaturnachweis

- Lehrbuch für Operationspflegekräfte ISBN 3-437-21110-2 Marija
  Kucharek
- Chirurgie 6.Auflage, ISBN 3-540-54969-2 Heberer/Köle/Tscherne
- OP-Handbuch 2.Auflage, ISBN 3-540-65336-8 Middelanis-Neumann
-
www.pflege-im-op.de
-
www.multimedica.de
-
www.hon.ch
-
www.brainexplorer.org

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