Leistungs- und Organisationsverbesserungen in der Anästhesie

Von Diplom Pflegewirt Thorsten Müller und Joachim Waas in: Pflege Zeitschrift 9/97 und plexus 4/98

Vortrag anlässlich Essener Fortbildung für Pflegepersonal und Ärzte der Anästhesiologie und Intensivmedizin am 25. u. 26.09.1998

Der OP-Bereich ist einer der kritischsten Teile eines Krankenhauses. Aufgrund seiner zentralen Funktion mit vielen Schnittstellen zu anderen Abteilungen, wird der OP zu einem Kristallisationspunkt bestehender Probleme in Abläufen und Prozessen. “Die Optimierung der Abläufe und der organisatorischen Strukturen im OP-Bereich ist deshalb eine besondere Herausforderung, deren Bewältigung in fast alle anderen Bereiche des Krankenhauses hineinwirkt und dort ebenfalls Verbesserungen auslöst.”
Schnittstellenprobleme bestehen meistens zwischen den Abteilungen Anästhesie und operativ tätigen Abteilungen. Hierdurch bedingt entstehen unproduktive Zeiten, wie z.B. unnötige Wartezeiten, Leerzeiten durch eine suboptimale Organisation und mangelnde Absprachen sowie lange Wechselzeiten.
Jedoch ist das Wirken zwischen Anästhesie und operativ tätigen Abteilungen unmittelbar miteinander verbunden, einfach ausgedrückt: “ohne Narkose keine Operation, keine Operation ohne Narkose“.

Durch dieses Verkennen der bestehenden Abhängigkeit entsteht Frustration, welche sich manifestiert in einer hohen Krankheitsrate, Defizite im Bereich Motivation, Engagement, Arbeitszufriedenheit, Arbeitsklima, Teamorientierung und Akzeptanz der Berufsgruppen untereinander.
Die Gestaltung und Umsetzung einer wirkungsvollen OP-Organisation steckt in vielen Krankenhäusern noch in den Kinderschuhen. Ist sie doch ein langer und mühsamer Weg, der oft gepflastert ist mit Eitelkeiten, Erbhöfen, Abteilungsegoismen und mangelnder Phantasie.
Negative Ergebnisse dieses Prozesses sind Überstunden, eine hohe Zahl an abgesetzten Operationen und dadurch resultierend unzufriedene Patienten. Das letztere findet seinen Ausdruck in einem schlechtem Image der Klinik und einer Minderung der externen Fallzahl.
Spätestens dann wird nach der Ursache geforscht und das Management der Abteilungen verantwortlich gemacht. Nun wird auch das OP-Management gefordert, die Prozesse des OP´s zu durchleuchten und zu ändern.
In der Praxis scheitern häufig aber Ansätze, ein effektives OP-Management aufzubauen, daran, dass OP-Leitungen nicht in der Lage sind, Aufgabenstellungen klar zu definieren und diese strukturiert bzw. konsequent zu delegieren. Sie neigen dazu, alle Aufgaben an sich zu ziehen, sich dadurch permanent zu überfordern und letztlich sehr viel, aber nichts optimal zu leisten.

OP-Management möchte ich wie folgt definieren:
OP-Management umfasst alle Aufgaben, die die Leitung eines OP-Bereichs betreffen. OP-Management ist damit wesentlich mehr als nur Verwaltung. Ziel des OP-Managements ist der optimale Einsatz von Ressourcen zur Erbringung einer größtmöglichen Produktivität in Verbindung mit Optimierung der Patientenakzeptanz.

Management wird hier gleichgesetzt mit Planen, Entscheiden, Organisieren, Beschaffen, Führen, Kontrollieren und Bewerten.

Das im OP-Bereich ausgeprägte falschverstandene “Management by doing it”, wird so definiert: überall dort als OP-Leitung einzuspringen wo Engpässe auftauchen und sog. Lücken stopfen. Dies hat nicht nur die fatale Folge, dass Ausstattungs- und Organisationsdefizite auf Dauer manifest werden (es gibt ja immer jemanden der den Kopf hinhält), sondern auch, dass Managementaufgaben von allen Beteiligten nicht mehr als solche anerkannt werden (nach dem Motto: “Wenn eine OP-Leitung in der Lage ist, den ganzen Tag als instrumentierende Schwester am Tisch zu stehen und der OP-Ablauf trotzdem gesichert ist, dann kann es ja mit den vermeintlichen Management-Aufgaben nicht so weit her sein).

Im folgenden möchte ich darstellen wie wir im St. Hildegardis-Krankenhaus Mainz (420 Betten) und im Ketteler-Krankenhaus Offenbach (280 Betten) Rationalisierungsreserven mobilisiert und effizient Prozesse geändert haben:
Grundlage für eine Reorganisation im OP sollte eine Übersicht über das Leistungsspektrum sein. Hierzu sollten einzelne Operationen mit einer Längsschnittanalyse untersucht werden, deren typische Fragestellungen z.B. lauten:
· Welche Diagnosen/Operationen haben welche Anästhesie- und Operationszeiten (Mittelwert, Minimum, Maximum)?
· Wie viele Eingriffe werden pro Tag durchgeführt?
· Wie hoch ist die Summe der dazugehörigen Anästhesie- und Operationsdauer?
· Welche Verweildauer haben welche Diagnosen/Operationen?
· Wie hoch ist die mittlere Anästhesie- und Operationszeit und Verweildauer bei den signifikanten Eingriffen?
· Wie ist die Auslastung an den einzelnen Wochentagen je operative Abteilung?
· Wie ist die Auslastung je OP-Saal?
· Wie ist die Personaleinsatzplanung und damit die Auslastung des Personals?

Durch Auszählen der Operationen im OP-Buch oder Auswertung der OP-Daten in der EDV, wird sich zuerst über ein Überblick über die OP-Frequenz pro Fachabteilung innerhalb eines definierten Zeitraumes verschafft.

Diese numerische Auslastung sagt aber nichts über die zeitliche Bindung des Personals aus. Aus diesem Grund sollte die tatsächliche Nutzung je OP-Saal unter Berücksichtigung der ICD-10 SGB-V / OPS-301 ermittelt werden (siehe Beispiel 3, Daten fiktiv)

Es sollte sich an der Anästhesiezeit orientiert werden. Beginn und Ende dieser Zeiten sollten vorab definiert werden. Die Sollzeit ist unabhängig von der tatsächlichen Arbeitszeit zu betrachten, da trotz arbeitsrechtlichen Pausen das OP-Programm weiter läuft. Eine 100 %ige Auslastung wird nur schwer zu erreichen sein, da durch Vor- und Nachbereitung das OP-Programm später beginnt bzw. früher beendet wird. Um den finanziellen Verlust einer suboptimalen OP-Organisation den operativ tätigen Abteilungen zu verdeutlichen, werden die Kosten für eine OP-Minute ermittelt. Die Kosten pro Minute setzen sich aus den Minutenkosten für die OP-Pflege, Anästhesie-Pflege und dem Anästhesisten zusammen, jeweils multipliziert mit dem Gleichzeitigkeitsfaktor, z.B.:

Bruttopersonalkosten 1997 OP-Pflege
--------------------------------------------------------   X 2 OP-Pflegekräfte/OP = DM/Minute
         Gesamt-OP Minuten 1997

Beispiel 3 Tatsächliche Auslastung des OP-Saals

		OP 1		Sollzeit	Auslastung	Differenz in Minuten	Kosten/ Minute/A	Verlust
	Beginn	Ende	Gesamt
	08:40	09:25	00:45
Freitag	09:25	11:20	01:55
	12:00	13:50	01:50
	14:00	15:00	01:00
			05:30	8:30	65 %	180:00	8 DM	1.440 DM

Um den Anteil der pflegerischen Aktivität pro Eingriff im OP- und Anästhesiedienst zu erfassen und damit einer Bewertung zugänglich zu machen, muss bei jeder Operation eine Zeiterfassung durchgeführt werden . Als Nebeneffekt dieser Zeiterfassung kann dann eine Arbeitszeitanalyse erstellt werden, die geeignet ist, Schwachstellen in der Ablauforganisation sichtbar zu machen. Hier wären Beispielhaft zu nennen:

· Wechselzeiten zwischen den einzelnen OP´s
· Spätes Erscheinen der Operateure
· Schlechte Einsatzplanung des Personals

Voraussetzung ist allerdings, dass die Zeiten (z.B.: Rüstzeitbeginn) vorab schriftlich definiert werden. Damit kann die entsprechende Berufsgruppe erkennen, wo noch Zeitressourcen vorhanden sind, bzw. wo noch solche geschaffen werden müssen. Es gilt überflüssige Leerzeiten im OP zu vermeiden und die vorhandenen Kapazitäten optimal zu nutzen.

Analyse

Weiterhin soll das OP-Management in die Lage versetzt werden in Prozessen zu denken. Nicht die Aufbau- sondern die Ablauforganisation steht im Vordergrund. Die pflegerischen Prozesse sind dabei zum größten Teil unternehmensspezifisch, d.h. pflegerische Abläufe im OP sind an das spezifische Krankenhaus idealtypisch angepasst.
Durch Optimierung dieser Prozesse wird die Zielsetzung erreicht, die Wettbewerbsfaktoren Zeit, Kosten und Qualität in Ausrichtung auf die Kunden im OP zu optimieren. Dieses neue Denken in Prozessen soll die Leitungskräfte im OP befähigen: Abläufe zu strukturieren und zu optimieren, Abläufe zu steuern, Schnittstellen zu erkennen und zu definieren, Prozesskosten festzustellen, Organisationsstrukturen entsprechend anzupassen und Kennzahlen (Benchmarking) für die Zielabweichung zu definieren.

Bei der Prozessanalyse wurden von uns idealtypisch folgende Phasen durchlaufen:

Die Informationsphase:
Es wurden durch die folgenden 6-W-Fragen Informationen gesammelt und ausgewertet:

“Was wird überhaupt gemacht?
In vielen Fällen hilft eine kurze Darstellung des Ablaufprozesses, um zu erkennen, daß unnötige zeitraubende Schnittstellen der Arbeitsteilung - meist ist der Grund nicht mehr nachvollziehbar - beseitigt werden können.

Warum wird es überhaupt gemacht ?
Der Grund für mache Tätigkeiten ist vielleicht schon lang entfallen

Wo sollte es Sinnvollerweise getan werden ?
Wo (wäre es denn optimal)?”

Wann sollte es getan werden ?

Wer sollte es tun ?

Wie sollte es getan werden ?”

Zur Prozeßmodelierung sollten diese Abläufe in einem Workflow visualisiert werden.

Versuchsphase
Im zweiten Schritt wird eine Arbeitsgruppe (Qualitätszirkel) gebildet. Der Qualitätszirkel wird wie folgt definiert:
Er ist eine auf Dauer angelegte Kleingruppe von Mitarbeitern einer hierarchischen Ebene mit eine gemeinsamen Erfahrungsgrundlage, die in regelmäßigen Abständen und auf freiwilliger Basis zusammenkommt, um Themen des eigenen Arbeitsbereiches zu analysieren und unter Anleitung eines Moderators mit speziellen Problemlösungs- und Kreativitätstechniken Lösungsvorschläge zu erarbeiten und zu repräsentieren.
Um den Erfolg dieses Qualitätszirkels zu garantieren sind folgende Faktoren außerordentlich wichtig:

Ausreichende Delegation von Verantwortung und Eigenständigkeit an den Zirkel
Qualifizierte Ausbildung der Moderatoren.

Durchführungsphase
Diese Lösungsvorschläge wurden in einem Pilotprojekt durchgeführt. Dieses Pilotprojekt wurde dann ausgewertet und evtl. korrigiert.

Ausweitungsphase
Das Pilotprojekt wurde dann auf das ganze Haus ausgeweitet. Probleme bei der Implementierung können sein:
Fehlende Unterstützung durch das Management
Schwierigkeit mit dem Betriebsrat oder der MAV
Rollenkonflikte der Qualitätszirkel-Mitarbeiter
Unzureichende Rückmeldung und Umsetzung der Lösungsvorschläge
Unzureichende Motivation der Mitarbeiter

Sicherungsphase
Durch das Pflege- und Medizincontrolling wurde dann dieses Projekt evaluiert.

2 Projekte möchte ich Ihnen gerne kurz vorstellen. Zuerst den kritischen Pfad und die Eingriffsklassen und zum Schluss den OP-Manager.

Der kritische Pfad und die Eingriffsklassen
Die sog. kritische Pfade, “ .. der sich in der Regel aus der Schnitt-Naht-Zeit zwischen Beginn und Ende der eigentlichen Operation sowie aus den für den Wechsel erforderlichen Zeiten vor und nach der Operation zusammensetzt ...”, sollten im Idealfall unmittelbar aneinander anschließen. Somit kann der Arbeitsablauf optimal gestaltet werden.

Weiterhin sollte der Patientenweg von der Station zum OP und zurück analysiert werden und damit verbunden, sollten die Schnittstellenprobleme sichtbar gemacht werden, die zu Verspätungen des Patienten führen.

“Die Tätigkeit der Anästhesie- und der OP-Abteilung unterliegt einem festgesetztem Zeitmanagement. Dieser kann beschleunigt oder verlangsamt werden und endet mit der Vorbestellung des nächsten Patienten”.

Doch die Dauer der kritischen Pfade variiert sehr stark zwischen den verschiedenen Eingriffstypen. Um jetzt nicht jeden Eingriff einzeln betrachten zu müssen, empfiehlt es sich ein System von Eingriffsklassen ( = Eingriffe mit ähnlichen Wechselzeiten) zu entwickeln. In diesem System werden Operationen aller Fachrichtungen, unabhängig von medizinischen Kriterien, sondern prozessorientiert anhand der Dauer ihrer Wechselzeiten auf dem kritischen Pfad kategorisiert. Dies bildet dann die Grundlage der Prozessanalyse. Während eine fixe Zuteilung der OP-Säle je Fachdisziplin in der Regel eine schlechte Auslastung der OP-Kapazitäten zur Folge hat und hohe Opportinuitätsverluste mit sich bringt, können nun prozessorientierte Eingriffsklassen der verschiedenen operativen Abteilungen in einem OP-Saal miteinander kombiniert werden.

Beispiel Eingriffsklassen in der Chirurgie

kleine Eingriffe	mittlere und große Eingriffe	Endoskopische Eingriffe	Eingriffe an Knochen
Venenstripping	Schilddrüsenresektionen	Endoskopische Hernien	Alle Eingriffe am Bewegungsapparat
Weichteilerkrankungen: Furunkel, Abszess,	Operationen am Verdauungstrakt	Endoskopische Appendektomie
Wundverschlüsse	Hernien
Phimosen	Operationen an Lunge und Bronchien
Carpaltunnelsyndrom	Operationen an großen Blutgefäßen

Der OP-Manager
Ein wesentlicher Ansatzpunkt zur Optimierung der OP-Organisation, ist die tägliche realistische Planung der Eingriffe während der Regelarbeitszeit und die Termindisziplin der Operateure. Die Realisierung dieser Punkte wird in einer interdisziplinären autonomen Steuerung durch einen OP-Manager gesehen. Dieser OP-Manager rekrutiert sich aus den Reihen der Anästhesieoberärzte, in Personalunion mit der OP-Leitung Pflege. Treu dem Grundsatz:

”Man kann sich auf Dauer nur beweisen, wenn man in der Höhle des Löwen lebt.”

Dieser Vorschlag erfolgt mit folgender Begründung:
Die Anästhesie ist keine operativ tätige Abteilung und wird somit als “neutrale Instanz” für die OP-Planung gesehen. Die größte Berufsgruppe im OP wird durch die OP-Pflegekräfte repräsentiert. Durch die Einsatzplanung der OP-Leitung ist ein optimaler Arbeitsfluss im OP unmittelbar abhängig.
Der OP-Manager ist dem Direktorium der Klinik direkt unterstellt und seine Befugnisse werden in einer Stellenbeschreibung schriftlich fixiert.
Am Vortag werden bis 14 Uhr die geplanten Operationen dem OP-Manager gemeldet. Aufgrund der kritischen Pfade und der Eingriffsklassen jeder Fachabteilung, werden die geplanten Operationen auf die einzelnen OP-Säle fachübergreifend zugeteilt. Aufgrund dieser Planung kann nun das vorhandene Personal optimal eingesetzt werden. Notfälle oder zusätzliche Operationen werden dem OP-Manager unmittelbar gemeldet und dieser entscheidet letztendlich ob, wann und wo diese Eingriffe durchgeführt werden.

Ausblick
Die vorhandenen Ressourcen im OP sollten optimal genutzt werden. Um Arbeitsspitzen im OP und damit einer Überlastung des Personals zu vermeiden, sollen die OP-Säle gleichmäßig an allen Wochentagen ausgenutzt werden. Die unproduktiven Zeiten sollten optimiert werden. Da die finanziellen Ressourcen eines Krankenhauses durch die gesetzlichen Rahmenbedingungen limitiert sind, ist eine Prozessanalyse im OP unumgänglich. Das vorhandene personelle und materielle Equipment muss optimal eingesetzt werden. Dieser optimale Einsatz wird durch den OP-Manager gewährleistet.

Literatur:
Bazan, M.: Grenzen und Ressourcen des Krankenhausmanagement in der Anästhesie und Intensivmedizin. Vortrag anläßlich des 6. Internationalem Intensivmedizinischen Symposiums in Bremen am 15.02.1996

Böhmert et al.: OP-Reorganisation. In: F&W 2/96, 13. Jahrgang, S. 114 ff.

Müller, Th. und Waas J.: Die pflegerische Stabsstelle Controlling. In: Die Schwester Der Pfleger 12/96 S. 1058 ff

Werner, Th.: Im OP herrschen nun verbindliche Spielregeln. In: ku 2/98 S.

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