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Praxisbericht

zementfreie Hüfttotalendoprothese

   Gliederungsübersicht

1. Anatomie und Funktion    
2.
Coxarthrose    
3.
Geschichte der Hüftendoprothetik  
4.
Bereitzustellende Materialien  
     4.1. Verbrauchsgüter
     4.2. Container
     4.3. Sterile Wäsche
     4.4. Sonstiges
5.
OP – Vorbereitung    
     5.1.  Pflegestation
     5.2. Anaesthesie
     5.3.  OP-Pflege
     5.4.  Abdeckung
6.
OP – Ablauf      
7.
OP – Nachbereitung    
8.
Literaturnachweis    

 

1. Anatomie und Funktion des Hüftgelenks

Das Hüftgelenk bietet als Kugelgelenk unter allen Gelenken im Körper den zweitgrößten Bewegungsspielraum nach dem Schultergelenk. Entsprechend seiner hohen mechanischen Belastung ist es auch besonders anfällig für Abnutzungsprozesse.

Das Hüftgelenk ist das Gelenk, das das Bein mit dem Rumpf verbindet. Der Oberschenkel endet in einem Gelenkkopf, der von sehr starken Bändern in der sogenannten Gelenkpfanne gehalten wird. Diese Gelenkpfanne wird von den verschiedenen Anteilen des knöchernen Beckens gebildet. Der Gelenkkopf des Oberschenkelknochens ist von Gelenkknorpel überzogen, ebenso wie die Gelenkpfanne. Knorpel und eine filmartige Flüssigkeitsschicht aus der Gelenkflüssigkeit vermindern die Reibungskräfte bei Bewegungen.

Ernährt wird der Knorpel nur indirekt - er enthält keine eigenen Blutgefäße, sondern nimmt Nährstoffe aus der Gelenkflüssigkeit auf. Knorpel ist eine nur gering am Stoffwechsel teilnehmende (bradytrophe) Substanz.

        

Das Hüftgelenk in der Übersicht und in einer Schnittvergrößerung. Die Gelenkpfanne wird teilweise aus den Knochen des Beckens gebildet, diese umschließen den Kopf des Oberschenkelknochens jedoch nur unvollständig. Eine knorpelige Lippe, die den Pfannenrand umgibt, sorgt für zusätzliche Stabilität.

2. Coxarthrose

Ursachen der Hüftgelenksarthrose

Zu den Ursachen der Hüftgelenksarthrose zählen angeborene oder erworbene Gelenkfehlstellungen, Ernährungsstörungen des Gelenkknorpels, Fehlbelastungen, Gelenkverletzungen oder Knochenbrüche sowie ererbte Veranlagungen.

Die möglichen Ursachen für die Hüftgelenkarthrose können sein:

  • Angeborene Gelenkfehlbildungen wie die Hüftdysplasie, bei der es zu einer Knochenausreifung bei einem falschen Winkel zwischen Hüftkopf und Hüftpfanne kommt.
  • Krankheiten im Kindesalter (Perthes-Krankheit, jugendliche Hüftkopflösung), hierbei wird der Hüftkopf nicht ausreichend durchblutet, stirbt ab und verformt sich.
  • Gelenkfehlstellungen (z.B. rachitische O- oder X-Beine) oder langfristige starke Belastung, Fehlbelastung bei denen es zu einer ungleichmäßigen Druckverteilung innerhalb des Gelenkes kommt.
  • Gelenkverletzungen, Knochenbrüche, vor allem im Bereich des Oberschenkelhalses
  • Störungen im Gelenkstoffwechsel (Gicht, Rheuma, bakterielle Entzündungen), bei diesen Erkrankungen zerstören Entzündungsprozesse oder Ablagerungen von Stoffwechselprodukten die Gelenkinnenhaut oder den Knorpel.
  • Übergewicht beschleunigt den Verlauf von Arthrosen der gewichttragenden Gelenke, da durch das erhöhte Körpergewicht auch der Druck auf den Knorpel steigt.
  • Erbanlagen mit Veränderungen der Hüftgelenkform oder der Knorpelqualität



3. Geschichte der Hüftendoprothetik

Es gibt heute weit über 100 verschiedene Hüft- Endoprothesen.

Wie kam es zu dieser Entwicklung ?
Elfenbein hat seit jeher die Menschen fasziniert und so ist es kein Zufall, daß bereits im Jahre 1890 von einem Herrn Th. Gluck eine Zweikomponenten - Prothese aus Elfenbein und Nickelstahl mit wenig Erfolg implantiert wurde. Diese Elfenbein- Hüftkopfprothesen haben sich nicht bewährt, aber es ist ein Kuriosum, daß solche Elfenbein- Prothesen noch bis 1975 in kleineren Spitälern in Burma bei Schenkelhals- Frakturen bei älteren Menschen verwendet wurden. 1946 wurde der Hüftkopf von den Gebrüdern Judet durch Plexiglas ersetzt. Der rasche Abrieb des Plexiglases führte recht bald zu Lockerungen, weswegen dieses Material endgültig aufgegeben wurde.

1943 hat Austin Moore aus Atlanta die nach ihm benannte Kopfprothese mit gefenstertem Schaft eingeführt. Eine Weiterentwicklung dieser Femurkopf -Prothesen stellen die noch heute verwendeten bipolaren Prothesen dar, wie zum Beispiel der von uns verwendete Duokopf. Durch das integrierte Doppelgelenk wird die Lebensdauer zwar verlängert, weil die Stoßdämpferwirkung durch das interponierte Polyaethylen günstiger ist. Trotzdem stellen auch diese bipolaren Prothesen - bei denen also nur der Hüftkopf ersetzt wird- keine endgültige Lösung dar, weil sie langsam durch das Becken hindurch penetrieren.

Es mußte also eine Prothese entwickelt werden, bei der sowohl der Hüftkopf als auch die Hüftpfanne ersetzt werden. Die erste brauchbare Hüft- Totalendoprothese wurde 1951 von G. K. Mc Kee aus Norwidge, zunächst aus rostfreiem Stahl, später aus Chrom -Kobalt - Legierung implantiert. Die Pfanne wurde mit Metallstiftchen im Beckenknochen verankert.

1959 wurde durch Sir John Charnley das Urmodell aller modernen Hüft- Endoprothesen entwickelt. Charnley kombinierte einen kleinen Metallkopf zunächst mit einer Teflonpfanne. Da sich Teflon als Gleitpartner aber nicht bewährte, wurde es recht bald durch Polyaethylen ersetzt. Wegen der sehr guten Ergebnisse hat sich diese Prothese bis heute im Grunde durchgesetzt.


Moderne Prothesen ersetzen den Hüftkopf und den Oberschenkelhals vollständig, ebenso die Hüftpfanne.

Im Entwicklungsstadium befinden sich Hüftprothesen, bei denen der Oberschenkelhals erhalten wird und der Hüftkopf zementfrei im Schenkelhals verankert wird.

Vor- und Nachteile der Zementierten Prothesen

Der Vorteil der Zementiertechnik ist eine sofortige, feste Verankerung der Prothese im Knochen. Die frisch operierten Patienten können daher sofort unter voller Belastung mobilisiert werden, was gerade für ältere Menschen ein großer Vorteil ist.
Solche Prothesen können Standzeiten bis zu 25 Jahren und länger haben. Im Durchschnitt halten sie 15 bis 20 Jahre.
Der Knochenzement wird nicht biologisch in den Knochen integriert, sondern altert, verliert seine Elastizität und kann sich lockern.
Ursache einer Lockerung ist aber oft auch der Abrieb des Polyaethylens aus der künstlichen Hüftpfanne.Der Knochenzement ermöglicht also eine optimale, primäre Stabilität des Prothesenschaftes.
Ein großer Nachteil der zementierten Hüftprothese ist die Mühseligkeit bei der Entfernung der Zementreste im Falle einer Hüftwechsel- Operation. Außerdem besitzen bestimmte Bakterien wie zum Beispiel Staphylokokken eine gewisse Affinität zu Kunststoffen, daß heißt, ein einmal aufgetretener Protheseninfekt heilt nur ganz selten aus.

Zementfreie Prothesen
Man hat daher Prothesen entwickelt, die ohne Zement im Knochen verankert werden. Sie bestehen aus Stahl oder aus Titan. Die Metalloberfläche zum Knochen hin wird an den Stellen, an denen der Knochen fest an die Hüftprothese anwachsen soll, vergrößert.
Dies geschieht entweder durch Ätzung der Prothesenoberfläche oder durch Sandstrahlbehandlung, um die Oberfläche aufzurauhen.
Bei anderen Typen werden Kügelchen oder kleine Tetrapoden auf die Prothese außen aufgesintert.
Eine 3. Möglichkeit der Oberflächenvergrößerung besteht in der Beschichtung der Titan- Prothese mit Hydroxylapathit, der anorganischen Grundsubstanz des Knochens.
Der Prothesenstiel wird exakt in den Knochen eingepaßt. Es muß ein sogenanntes Pressfit erreicht werden.
Bei der unzementierten Prothese ist aber die sofortige Stabilität im Vergleich zur zementierten Oberschenkelkomponente geringer.

Zementfreie Pfanne

Die zementfreien Pfannenkomponenten werden ebenfalls Pressfit verankert - dazu müssen sie eine sphärische, also kugelige, Außenform besitzen - und können zusätzlich mit Schrauben im Pfannendachbereich fixiert werden. Die Verschraubung im Pfannendach ist nicht in jedem Falle notwendig, sondern erhöht nur die Primärstabilität bis zur biologischen Einheilung.
Bei den zementfreien Hüftpfannen finden sich aber ganz unterschiedliche Verankerungssysteme: Schraubringe oder Schraubpfannen, die mit ihrem Gewinde in den Beckenknochen eingedreht werden ; Pfannenschalen, die im Pfannendach verschraubt werden; Expansionspfannen, die ins Becken eingespannt werden, reine Pressfit- Komponenten, die in der Pfannenzirkumferenz verklemmen und kombinierte Systeme, die beispielsweise geschraubt und verschraubt werden. Die dem Körper zugewandten Pfannenanteile sind in der Regel aus Titan gefertigt.
Wir selbst bevorzugen Pressfit- Pfannen , nicht nur weil sie leichter zu implantieren sind, sondern auch weil sie biomechanisch sich dem natürlichen Pfannenlager besser anpassen und nicht so leicht auswandern können, wie dies manche Schraubpfanne zu tun scheint.
Das Metall wird aktiv biologisch in den Knochen eingebaut. Das heißt, der Knochen wächst auf die Oberfläche der Prothese zu und hält sie somit fest.

                            


Welchen Patienten soll man nun eine zementierte und welchen eine zementfreie Prothese implantieren ?

Allgemeist man heute der Ansicht, daß beiden Verankerungsprinzipien ihre sich zum Teil überschneidenden Anwendungsbereiche zukommen. Mit entscheidend für die Wahl des Prothesentyps ist einerseits der Hüftgelenksbefund des Patienten, sein Alter und seine Aktivitäten, andererseits die persönliche Erfahrung des Chirurgen und die angewandte Operationstechnik. All diese Faktoren, denen je nach Fall und Umständen unterschiedliche Gewichtung zukommt, sind bei der Wahl des Prothesentyps entsprechend zu berücksichtigen.

Für den Oberschenkelschaft gilt: bei relativ jungen Coxarthrose-Patienten mit keilförmiger Markhöhle finden sich gute Voraussetzungen für eine primäre unzementierte Femurprothese.
Ältere Patienten mit zylindrischer Markhöhle und Osteoporose hingegen sind mit einem zementierten Prothesenschaft besser bedient. Auch wenn sich die Femurform für eine unzementierte Prothese anbieten wird, geht der Trend bei Patienten über 75 Jahre eher zur zementierten Verankerung.

Bei den Hüftpfannen wird häufig eine unzementierte Verankerung gesucht. Bei guten Knochenverhältnissen eignen sich praktisch alle Systeme.
Es kommt vor, daß eine Komponente - also Pfanne oder Schaft - zementfrei implantiert wird, während die andere Komponente einzementiert werden muß. Diese gemischte Anordnung bezeichnet man als Hybrid-TEP .

Gleitpaarungen

Als Gleitpaarung zwischen Kopf und Pfanne stehen heute unterschiedliche Materialien zur Verfügung. Eine Titan/Polyaethylenpaarung hat einen stärkeren Polyaethylen-Abrieb zur Folge, als eine hochpolierte Stahloberfläche zu Polyaethylen, weswegen dies die Standard- Kombination darstellt. Wichtig ist hier die Qualität der Polyaethylenpfanne.
Günstiger ist der Abrieb zwischen Polyaethylen und einer Keramikoberfläche. Standardmäßig verwenden wir daher bei Implantation einer zementfreien Hüft- Totalprothese einen Aluminium- Keramikkopf gegen ein hochwertiges Polyaethylen- Pfanneninlay. Dieses Inlay wird in den Metallsockel der künstlichen Hüftpfannen eingerastet.

Neuere Entwicklungen mit Keramik / Keramikpaarungen sind serienreif und werden in Zukunft vermehrt Verwendung finden.

4. Bereitzustellende Materialien

 

4.1. Verbrauchsgüter
Nahtmaterial

Prolene 1-CT1

1

Naht des Muskel

PDSII 1-CT1               

1

Naht der Faszie

PDSII 2/0-CT1                           

1

Naht des Subcutangewebes

Resolon 3/0-DS18                    

2

Naht der Haut

Resolon 2/0-DS30                    

1

Annähen der Redondrainagen

Einmalmaterial

Skalpellklingen Fig. 20

4

 

Folioplast SK                             

3

Abkleben d. Genitalbereichs/US

Redondrainage 16 Ch.                

1

intraartikulär

Redondrainage 14 Ch.              

1

subfaszial

Redondrainage 12 Ch.                

1

subcutan

Blasenspritze

1

 

Inzisionsfolie groß

1

 

Kompressen 10X20

30

 

Saugeransatz 10mm

1

 

Saugerschlauch

1

 

Autotransfusionssystem

1

 

Redonflasche

2

 

Redonverbindung

2

 

Handschuhe  

 

n. OP-Team


4.2. Container

Weichteil groß

1

Grundinstrumente Traumatologie

Stryker Akku    

1

Akkumaschiene  groß

Hüftzusatz  

1

Knocheninstr. /  Spezialinstr

DePuy – Pfanne

1

Spezialinstr. Pfanne

DePuy – Schaft  

1

Spezialinstr. Schaft

DePuy – Raspeln   

1

Schaftraspeln


4.3. Sterile Wäsche

U-Set     

1

Fa. Rentex

Tischbezug

2

“”

Kittel 1/3

1

“”

Seitentuch

1

“”


4.4. Sonstiges

Handgriffe f. OP-Lampe

2

 

Steriler Akku

1

 

5. OP-Vorbereitung

5.1.Pflegestation

    -Röntgenuntersuchung Thorax, NNH, Becken, betroffenes Hüftgelenk
     nach Lauenstein
    -Allgemeine chirurgische Anamnese, insbesondere um Allergien oder
     sonstige Besonderheiten herauszufinden.
    -Krankengymnastische Übungen, um den Pat. für das postoperative
     Gehen mit Unterarm-Gehstützen zu trainieren.
    -Einlage eines Blasendauerkatheters n. Absprache.
    -Rasur von Nabel abwärts mit gesamter Extremität, direkt praeoperativ

5.2.Anaesthesie

     -Anaesthesielogische Anamnese am Vortag.
     -Einschleusen des Pat. auf einen OP-Tisch mit langem Beinteil,
      Wärmematte und Esemtan-Gelmatte.
     -Infusionsarm, wenn möglich, kontralateral
     -“single shot” Antibiotika-Gabe.
     -Allgemeinanaesthesie oder Spinalanaesthesie.

5.3.OP-Pflege

 5.3.1. Springer

    -Vorbereiten des Operationssaal
    -Vorbereiten des OP-Tisches
    -Anreichen des Sterilgutes an den Instrumentierenden

    

    -Aufhängen des ipsilataralen Arms am Narkosebügel
    -Anbringen der Neutralelektrode am kontralateralen Oberschenkel
    -Polstern der kontralateralen Ferse mit Watte
    -Ausbreiten von Moltontüchern unter dem Bein und Rumpf

        

    -Hochhalten der Extremität zur Hautdesinfektion.

 5.3.2. Instrumentierender

    - Vorbereiten der benötigten Verbrauchsgüter, Container und
      Abdeckmaterialien
    - Nach chirurgischer Händedesinfektion und sterilem Anziehen von
      Kittel und Handschuhen, Abdecken des Instrumenten- und Beistelltisch
    - Annehmen der Einmal- und Zusatzmaterialien

 

5.4.Abdeckung

    -Proximal Abkleben des Genital- und Rektalbereichs mit 2 Foliodrape
     selbstklebend.
     -Abdecken des anderen Beines mit sterilem Tuch.
     -Einschlagen von Fuß und distalem Unterschenkel in ein Foliodrape
      sebstklebend und Umwickeln mit elastischer Wickel
     -Anlegen des selbstklebenden U-Tuchs
     -Anlegen des Anaesthesietuchs
    -Angeben von Sauger und Kauter

 

6. OP-Ablauf

    - Bogenförmiger Hautschnitt nach Watson/Jones über dem Trochanter mayor
      mit dem 20er Skalpell.
    - Durchtrennung der Subkutis und der Faszia lata mit neuem Skalpell und
      Schere.
    - Blutstillung mit Koagulationspinzetten und Elektrokauter.
    - Inzision des Muskel und abtrennen des Muskelansatzes mit dem elektrischen
      Messer. Daran anschließend Präparation und Darstellen der Gelenkkapsel.
    - Resektion der Gelenkkapsel mit elektrischem Messer und Skalpell.
    - Resektion und Entfernung des Femurkopfes.
    - Entfernen von Restkapsel, Pfannenosteophyten und Freilegen der Fossa
      azetabuli.
    - Auffräsen des Azetabulums bis 2mm unter der gewünschten Prothesengröße
      und Einschlagen der Pfannenprothese.

      


    - Eventl. Einbringen von Spongiosaschrauben zur Anti-Rotationssicherung
      und danach Einbringen des gewünschten PE-Inlays
    - Einlegen einer Kompresse vor die Pfanne zum Schutz vor Beschädigung bei
      den folgenden Arbeitsschritten und Einstellen der Markhöhle mit
      Hohmannhaken.

    - Eröffnen der Markhöhle mit einem Kastenmeißel und stufenweises Auffräsen des Markraums mit Schaftfräsen bis 0,5mm unterhalb des gewünschten Prothesendurchmessers.

        

    - Einschlagen der Formraspeln, beginnend mit der schmaleren (MMA) und
      falls erforderlich die Standard-Raspel. Eventl. mit der Kalkarfräse für einen
      bündigen Abschluß des Kragens sorgen.

          

    - Entfernen der Raspel und Einbringen der Schaftprothese.
    - Entfernen der Kompresse aus der Pfanne.
    - Aufsetzen eines Probehüftkopfes auf den Konus der Prothese, Reposition
      des Hüftgelenks und Kontrolle der Beinlänge.

      

    - Entfernen des Probekopfes, Aufsetzen des ermittelten original Hüftkopfes
      und erneute Reposition.
    - Einlegen der intraartikulären Redondrainage und Naht des Muskels.
    - Verschluß der Faszie und der Subkutis jeweils nach Drainageneinlage.
    - Hautnaht und steriler Verband mit Kompressen und Fixomull.


7. OP-Nachbereitung

    -    Vorsichtiges entfernen der Kabel und entsorgen der Abdeckung.
    - Entsorgung der Instrumente sortiert in Siebschalen und Abwurfcontainer.
    - Ablegen des OP-Kittels und der OP-Handschuhe.
    - Hygienische Händedesinfektion
    - Transport der Abwurf- und Instrumentencontainer zum Entsorgungsflur und
      Information des Steripersonals.
    - Mithilfe bei der Umlagerung des Patienten.
    - Vollständige Dokumentation des Eingriffs.

8. Literaturnachweis

    - Lehrbuch für Operationspflegekräfte ISBN 3-437-21110-2 Marija
      Kucharek
    - Chirurgie 6.Auflage, ISBN 3-540-54969-2 Heberer/Köle/Tscherne
    - OP-Handbuch 2.Auflage, ISBN 3-540-65336-8 Middelanis-Neumann

    -Abbildungen mit freundlicher Genehmigung der Fa. DePuy


Autor:
Frank Middeke
mail@pflege-im-op.de
 

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