Das Sprunggelenk mit

     Frakturtypeneinteilung nach “Weber”

       OP-Fachweiterbildung Klinikum Lippe Detmold

                                       Praxisbericht

               inklusive OP-Ablauf einer Weber-B Fraktur.

                                             Autor:

                                       Marian Suska

     Sprunggelenksfrakturen – Malleolarfrakturen

Die Einteilung der Malleolarfrakturen erfolgt nach “Danis-Weber”.

Frakturtypen-Weber A-C (s.h. Lokalisation)

   1. Ätiologie:

o Umknickverletzungen; Folgende Mechanismen können eine Fraktur verursachen:

   Pronation¹, Eversion², Supination³, Abduktion⁴, Adduktion⁵

o Seltener direktes Trauma

   2.  Lokalisation:

         Weber-A     Weber-B

         Weber-C 1 Weber-C 2

Weber-A : Die Außenknöchelfraktur liegt auf Höhe oder distal⁶ des

                   Oberen Sprunggelenkes. Die Syndesmose und die

                   Membrana interossea sind stets unverletzt. An der Innen-

                   Seite des Sprunggelenkes finden sich fallweise Verletzungen

                   des Bandapparates oder Frakturen des Innenknöchels.

Weber-B : Die Fibulafraktur beginnt auf Höhe des oberen Sprung-

                   Gelenkes und zieht schräg nach proximal⁷. Die vordere Syn-

                   desmose ist häufig in die Verletzung mit einbezogen. Die M.

                   interossea bleibt dagegen in der Regel unverletzt. Am Innen-

                   knöchel findet sich häufig eine quere Abrissfraktur.

Weber-C 1 : Fraktur ohne Beteiligung der M. interossea. Die Fibulafraktur

                   liegt grundsätzlich proximal der Syndesmose. Die Syndes-

                   mose ist regelhaft mitverletzt. An der Medialseite des oberen

                   Sprunggelenkes finden sich Bandverletzungen oder Abriß-

                   Frakturen des Innenknöchels.

Weber-C 2 : Fraktur mit Beteiligung der M. interossea (1). Die M. inter-

                   Ossea kann in variabler Ausdehnung zerrissen sein und er-

                   Streckt sich stets vom oberen Sprunggelenk bis zur Fibula-

                     Fraktur. Im Sonderfall reicht die Verletzung der M. interossea

                     Bis auf Höhe des Fibulaköpfchens

     3. Symptome:

o Schmerzqualität

o Schmerzlokalisation

o Gefühlsstörungen

o Schmerzen der proximalen Fibula

o Bewegungsstörung im Fuß

o Schwellung

o Belastungsunfähigkeit

   4. Diagnostik

   4.1 Klinische Untersuchung:

o Lokal: Schwellung, Hämatom, Weichteile, Hautkontusion, Druckschmerz

   von Tibia bis zum Tibiaköpfchen, vorderes Syndesmosenband, Innenknöchel,

   Gelenkspalt

o Belastungsunfähigkeit

o Peripherer arterieller und neurologischer Status

o Venenerkrankungen

o Bei Typ B Prüfung der Syndesmosenstabilität

   4.2 Röntgenuntersuchung:

o Sprunggelenk in zwei Ebenen

o Evtl. gesamter Unterschenkel zum Ausschluß hoher Fibulafrakturen

o Evtl. CT

   4.3 Diagnostische Schwierigkeiten:

o Erkennen einer hohen Tibialäsion

o Maissoneuve-Verletzung: Komplette tibiofibulare Dissoziation ohne Fibulafraktur

o Tibiale Impression

o Weberfraktur ist nur Begleitverletzung einer weiteren Unterschenkelfraktur

o Erkennen eines hinteren Kantenfragmentes

o Erkennen einer isolierten Syndesmosenverletzung

o Interpretation des Frakturtyps zur Ableitung der Therapieform

   4.4 Differentialdiagnostik:

o Bandrupturen des fibularen Seitenapparates

o Abrissverletzungen der Basis des Metatarsale V

o Axiale Stauchungsverletzung im Bereich des oberen Sprunggelenkes

o Talusfraktur

o Kalkaneusfraktur

o Isolierte Wadenbeinfraktur nach direktem Trauma

   5. Therapie

   5.1 Nicht operativ:

o Allgemeine Kontraindikationen zur OP

o Lokale Kontraindikationen (AVK, Diabetes mellitus)

o Ulcera cruris

o Typ A, nicht disloziert

o Nichtdislozierte Typ B-Frakturen ohne Syndesmosenruptur

   5.2 Operativ:

o offene Frakturen

o Frakturen mit erheblichem, geschlossenen Weichteilschaden

o Dislozierte Typ A-Frakturen

o Gering oder deutlich dislozierte Typ B-Frakturen

o Typ B-Frakturen mit Syndesmosenruptur

o Typ C-Frakturen

   6. Häufigste operative Verfahren:

o Implantate: Schrauben, Platten, Zuggurtung

o Bei persistierender Instabilität der Syndesmosenregion evtl. Stellschraube

o Stellschraube bei hoher Weber C-Fraktur und ggf. Naht des Syndesmosenbandes

o Fixateur extern bei schwerem Weichteilschaden

   7. OP-Zeitpunkte:

o Notfälle: offene Frakturen; massives Hämatom; geschlossener Weichteilschaden;

     drohender innerer Dekubitus über dem Knöchel; Spannungsblasen;

     persistierende Luxation

o Alle übrigen möglichst primär innerhalb der ersten 6-8 Stunden und darüber

     hinaus bis zum Beginn der Ödemphase

o Sekundäre Versorgung nach Abschwellen

   8. Risiken und Komplikationen

o Haut evtl. nicht primär verschließbar

o Nervenausfälle (sensibel/motorisch)

o Nachblutung

o Infektion

o Wundrandnekrose

o Thrombose, Embolie

o Fehlstellung mit Subluxation

o Gelenkstufe der Hinterkante

o Fibularverkürzung

o Rotationsabweichung der Fibula

o Knorpeldefekte

o Früharthrose

o Syndesmoseninsuffizienz, erweiterte Gelenkgabel

o Allergie gegen Implantat

o Verzögerte Knochenbruchheilung

o Pseudarthrose

o Implantatversagen

                 Im OP-Saal

   A. Vorbereitungen

   1. Vorbereitungen

1.1 benötigte Siebe : Knochen klein; Schraubenkasten (Kleinfragment);

   AO-Maschine

   1.2 Springer

1.2.1  : Operationstisch richten. Rückenlage, nach Möglichkeit

   mit kurzen Beinen. Röntgenschutz für den Patienten.

1.2.2  : Lagerung des Patienten. Gute Abpolsterung an druck-

   gefährdeten Stellen. Kleines Lagerungskissen unter

   Gesäßhälfte des zu operierenden Beines.

1.2.3  : Plazieren des Röntgengerätes, HF-Gerätes und des

   Saugers.

1.2.4  : Materialangabe an den Instrumenteur.

1.2.5  : Dokumentation

1.2.6  : Nach steriler Abdeckung durch Instrumenteur und

   Ärzteteam plazierung des Abwurfes und anschließen

   des HF-Gerätes und des Saugers.

   1.3 Instrumenteur

1.3.1  : Es werden 3 Tische benötigt. 1xInstrumentiertisch,

   2xBeistelltisch

1.3.2 Instrumentiertisch : Grundinstrumentarium

   2x Hohmannhebel

   2x Langenbeckhaken

   2x Rouxhaken

   2x scharfe Haken = 5Zinker

   Einzinker

   Raspatorium

   Zahnarzthäkchen

   Repozangen = Verbrügge- + Spitz-Spitz-Zangen

1.3.3 1. Beistelltisch : Schraubenkasten

   Drittelrohrplatten

   Schraubendreher

   Gewindeschneider (3,5mm)

   Bohrhülsen

   Bohrer (2,5mm + 3,5mm)

1.3.4 2. Beistelltisch : Nest aus Sieben: Knochen klein + AO-Maschine

2. Abdeckung : Einmalabdeckung : Extremitätenset + Kittel

   Extremitätenset bestehend aus: Extremitätentuch,

   Instrumentiertischbezug, Tischabdeckung, Klebestreifen

2.1  Procedere : Nach dem sterilen Abwaschen kommt zuerst die Tisch-

   abdeckung unter das zu operierende und über das un-

   sterile Bein. Ein Handschuh wird über den Fuß gezogen

   und das Extremitätentuch darüber gezogen. Dieses wird

   mit einem Klebestreifen am Unterschenkel befestigt.

   Nach dem Handschuhwechsel wird eine Inzisionsfolie

   aufgeklebt.

   Befestigung des Kauters und des Saugers mit Hilfe von

   Tuchklemmen.

   Einstellen der OP-Lampen mit Hilfe von sterilen Lampen-

   Griffen.

   Beziehen des C-Bogens.

2.2  : Plazieren der sterilen Tische.

B. Operation einer Weber-B-Fraktur mit Drittelrohrplatte, 

                   ohne Syndesmosenruptur

¨ Hautschnitt über dem Außenknöchel nach proximal reichend.

¨ Scharfes Vorpräparieren

¨ Einbringen von Wundhaken nach Bedarf

¨ Darstellen der Fibula und der Fraktur

¨ Säubern des Frakturspaltes mit dem Zahnarzthäkchen

¨ Reposition : Repozangen nach Wunsch

¨ Überprüfen der Syndesmose

¨ Anlage einer Drittelrohrplatte, dorsal

¨ Besetzen der Plattenlöcher, nach Operateuransage

         Ø Kortikalisschrauben: Bohrer 2,5mm + Gewindeschneider 3,5mm

           Ø Zugschraube : Bohrer 2,5mm + Bohrer 3,5mm für vordere Kortikalis

           Ø Spongiosaschraube: Bohrer 2,5mm ohne Gewindeschneider

¨ Bildwandlerkontrolle

¨ Ausspülen der Wunde

¨ Schichtweiser Wundverschluß, Nähte atraumatisch, operateurbedingt

     Vicryl: Fadenstärken zwischen 0-3/0

¨ Einsetzen einer Redondrainage 12 Ch

¨ Hautnaht 4/0 Prolene

¨ Redonannaht 2/0 Prolene

¨ Steriler Wundverband

¨ Elastische Wickelung des Beines

   Begriffserklärungen:

(1): f: Einwärtsdrehung; Drehung des Handtellers (bei herabhängendem Arm) nach hinten, wobei der Daumen einwärts gedreht wird, an den Füßen Senkung des inneren Fußrandes (Plattfußstellung);

(2): (lat. evertere, eversum herauswenden) f: Auswärtsdrehung, Ausstülpung;

(3): (lat. supinare rückwarts-, nach oben beugen) f: Auswärtsdrehung; z.·B. der Hand u. des Vorderarms bzw. Hebung des inneren Fußrands.

(4): f: (engl.) abduction; Abziehen, Wegführen v. der Medianebene des Körpers; z.·B. Heben des Arms nach außen, Spreizen der Finger.

(5): (lat. adducere heranführen) f: Heranführen eines Gliedes nach d. Mittellinie des Körpers (od. bei d. Hand an d. Mittelfinger).

(6): (lat. distare getrennt sein, abstehen): distalis; weiter vom Rumpf entfernte Teile der Extremitäten;

(7): (lat. proximus sehr nahe): proximalis; zunächst, in der Nähe, rumpfwärts gelegener Teil einer Extremität;

  Literaturnachweis

Chirurgische Operationslehre Untere Extremität Band 10 Teil1

Verlag: Thieme;  Autoren: Kremer/Lierse

Pschyrembel; Klinisches Wörterbuch

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