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Praxisbericht

Weiterbildungslehrgang

,,Fachkrankenpfleger für den Operationsdienst”

Lehrgang 1999 / 2001
Klinikum Lippe Detmold GmbH

Thema: radikale Nephrektomie

Autor: Volker Unger

Ort des Praktikum: Brüderkrankenhaus St. Josef Paderborn

 

Gliederung

1. Vorstellung der Abteilung

2. Gründer der Urologie und Entwicklung der Nierenchirurgie

3. Die Niere
  
3.1. Harnapparat (Aufgaben der Niere, Form und Lage, Nierengefäße)
   3.2.
Definition
   3.3.
Epidemiologie
   3.4.
Klassifikation
   3.5.
Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie, Pathologie
   3.6.
Anamnese
   3.7.
Differentialdiagnose
   3.8.
Diagnostik
   3.9.
Operative Therapie

4. Gesamtablauf einer radikalen Nephrektomie
  
4.1. Vorbereitung
   4.2.
Anästhesie
   4.3.
Lagerung und Schnittführung
   4.4.
Desinfektion
   4.5.
Abdeckung
   4.6.
Instrumententisch und Nahttisch
   4.7.
Operationsablauf einer radikalen Nephrektomie
   4.8.
Dokumentation
   4.9.
Nachbereitung
   4.10.
Komplikationen
   4.11.
Prognose

5. Literaturnachweis

 

1 Vorstellung der Abteilung

In der Urologischen Abteilung des Brüderkrankenhaus St. Josef Paderborn, werden alle Erkrankungen der Nieren, der Harnleiter, der Harnblase, der Prostata, der Harnröhre und der männlichen Geschlechtsorgane behandelt. Schwerpunkte sind die Behandlung von bösartigen Tumoren, gutartiger Prostatavergrößerungen, Harnsteinleiden, weibliche Inkontinenz und urologische Erkrankungen von Kindern.   
Eine moderne, apparative Ausstattung erlaubt hochgradige spezialisierte Behandlungstechniken und Funktionsdiagnostik.
So verfügen wir über einen computergestützten urodynamischen Messplatz, ein Stoßwellengerät der neuesten Generation zur gewebeschonenden Nierensteinzertrümmerung, Harnleiterendoskop zur schonenden Entfernung von Harnleitersteinen und ein flexibles Cystoskop.
Zum Behandlungsspektrum gehören Cystektomien mit orthotopem Blasenersatz durch Dünndarmanteile, radikale Operationen bösartiger Prostatatumore, Operationen der Harnröhre, antegrade Sklerosierungen von Krampfadern des Hodens, Lasertherapien bei äußeren und inneren urologischen Tumoren, Elektroresektionen und Laserbehandlung der Prostatavergrößerung.

 

2. Gründer der Urologie und Entwicklung der Nierenchirurgie

Die Begründer der Urologie

         Prof.Felix Guyon             Joaquin Albarran y Dominguez

                


1867 tritt Felix Guyon (1831—1920) die Nachfolge Civiales am Pariser Necker-Hospital an; die chirurgische Abteilung verfügt zu diesem Zeitpunkt über zweiundfünfzig Betten, die urologische über achtundzwanzig. Guyon, der von der allgemeinen Chirurgie kommt und für den die Urologie Neuland bedeutet, wendet bei der Behandlung der Harnorgane die auf den neuesten Stand gebrachten Grundsätze seines angestammten Faches an. Er vergrößert und strukturiert seine Abteilung und entwickelt sie allmählich zu einer weltweit führenden urologischen Klinik. Auch verlangt er von seinen Mitarbeitern strengste Disziplin, bleibt jeder Neuheit aufgeschlossen, organisiert die Krankenhauslaboratorien und gründet das neue Lehrfach Urologie; den ersten Lehrstuhl übernimmt er 1890 innerhalb des klinischen Bereichs. Guyon umgibt sich mit einer Gruppe illustrer Schüler, unter denen sich rasch der außergewöhnliche talentierte Chirurg Joaquin Albarran (1860—1912) auszeichnet. Die urologischen Techniken der Franzosen verbreiten sich in der ganzen Welt. Der große deutsche Urologe Israel bekennt: ”Unser aller Meister ist Felix Guyon”

Der Aufschwung der Nierenchirurgie

Wie es scheint, kommen die neuen Erfindungen am meisten der Urologie zu gute: Chassaignac (1804—1875) entwickelt die Wunddrainage; Chaput erfindet die Gummihandschuhe (1890). Künftig verlaufen die chirurgischen Eingriffe schmerzlos; man hat jetzt Mittel, die Infektion zu bekämpfen, und die postoperative Sterblichkeit sinkt. Man verfeinert die herkömmlichen Techniken und erfindet neue. Während man sich noch Mitte des Jahrhunderts auf das Katheterisieren der Harnröhre, das Zertrümmern der Steine in der Harnblase und das Entleeren von Eiterbeulen im Lendenbereich beschränkt hatte, beginnen sich die Chirurgen jetzt für die Reparatur der Harnorgane zu interessieren und eine konstruktive, funktionellere Chirurgie anzustreben. Sie nehmen allgemein mehr Wagnisse auf sich. Der große Heidelberger Gustav Simon (1824—1876) entfernt 1869 als erster eine Niere wegen Urinfistelbildung mit Komplikationen. Seine Operation erprobte er zuvor an dreißig Hunden. Die Nierenchirurgie macht rasche Fortschritte zum größten Teil dank der verbesserten Explorationsmethoden; zum Beispiel steht seit Max Nitze (1848 bis 1907, Dresden) ein Zystoskop mit elektrischer Glühlampenbeleuchtung zur Verfügung (1887). Mit den neuen Ureterkathetern aus Gummi muss man die Harnteitereinmündung mühsam ertasten, bis Albarran und Imbert 1897 vor der Akademie für Medizin ein besonderes Zystoskop präsentieren, das als Schienungsrohr konstruiert ist und mit einer Stellschraube bedient wird. Mit ihm kann man die Harnleiter leicht katheterisieren und die Nierenfunktion prüfen. Im Verein mit der Nosologie der renalen Erkrankungen entfaltet sich die Nierenchirurgie. Nach und nach entdeckt man die verschiedenen angeborenen Missbildungen, Heusinger beschreibt 1827 die Ektopie der Niere (Verlagerung an atypische Stelle). Die überkreuzt gelagerte Niere bildet den Gegenstand zahlreicher Abhandlungen. Die Hufeisenniere, die zum erstenmal 1552 beschrieben worden ist, versucht man wiederholt chirurgisch zu behandeln. In Heidelberg wagt Czerny als erster eine Heminephrektomie, aber sein Patient stirbt an einer Blutung der Hohlvene. Socin gelingt in Basel 1888 eine erfolgreiche Heminephrektomie, bei der er die Parenchymbrücke mit dem Thermokauter durchtrennt.

              

Rayer beschreibt 1841 die solitäre Nierenzyste. Über die Entstehung der polyzystischen Niere, die schon Ruysch 1691 erwähnt hatte, stellt man zahlreiche Hypothesen auf; an eine chirurgische Behandlung denkt man aber noch nicht.
Bei angeborener Hydronephrose, die Rayer 1841 benennt, pflegt man bestenfalls die Niere zu entfernen; da man das Leiden erst feststellen kann, wenn das Organ schon verloren ist. Eine nur beschränkt entwickelte Hydronephrose versuchen indes Trendelenburg (1886), Kuster (1891), Fenger (1892) und Israel (1896) durch eine Plastik zu heilen. Albarran leistet auf diesem Gebiet einen wichtigen Beitrag, indem er entweder eine Nierenbecken-Harnleiter-Plastik (1988) versuchte oder eine ”orthopädische Resektion” durchführt (1998). Bei dieser Operation wurde nicht nur der Sack, sondern auch der untere Nierenpol entfernt.
Die Nierensenkung  Glenard bezeichnete sie 1885 als Nephroptose , schon Ibn Masuya aus Bagdad soll sie im 9. Jahrhundert erwähnt haben; Jenner ordnet sie 1869 unter den Begriff ”Wanderniere” ein. Zum Befestigen des Organs ersinnt man verschiedene Verfahren: Tuffier schlägt eine Nierenkapselabtragung vor, Morris empfiehlt, die Niere mit der Kapsel zu fixieren, und Georges Marion folgt seinem Rat.
Rayer schildert 1839 die Nierentuberkulose. Robert Koch isoliert 1882 das Tuberkelbakterium, und man lernt, es im Urin aufzusuchen und zu erkennen. Bei der ersten Operation wegen tuberkulöser Pyonephrose (Nierenvereiterung nach Nierenbeckenentzündung) handelt es sich um Nephrotomien, d. h. Einschnitte von der Nierenrinde zum Nierenbecken. Sie misslingen: 1870 stirbt Bryants Patient an Bauchfellentzündung, 1878 stirbt auch Thorntons Proband acht Monate nach der Operation. Die erste Nierenoperation wegen Tuberkulose führt 1872 Peters in New York durch; der Patient stirbt drei Tage danach. 1880 wagt Lucas als zweiter einen solchen Eingriff und erreicht auch die Heilung. 1890 operiert Henry Morris (1844—1926) in Kanada eine tuberkulöse Niere; in Deutschland folgt ihm Israel.
Auch die Nephrolithiasis (Steinbildung in der Niere) versucht man vielfach operativ zu heilen, obwohl Benjamin Beil die Meinung vertritt, es handele sich dabei um ein absurdes und gefährliches Unternehmen. 1871 führt der Heidelberger Gustav Simon, der größte Chirurg seiner Epoche, eine Nephrektomie an einer vereiterten und versteinten Niere durch; der Operierte stirbt an Blutvergiftung. Czerny gelingt es 1880 als erstem, eine Nephrolithiasis operativ zu heilen. Die erste Nephrolithotomie im eigentlichen Sinne führt 1880 Henry Morris durch, gefolgt von Le Dentu in Paris. Man wagt sich jetzt an die partielle Resektion von Drüsengewebe der Niere, und Tuffier untersucht experimentell, wie man die Operationswunden vernähen kann. 1889 macht Kümmel die erste partielle Nephrektomie, um Nierensteine und Abszess zu behandeln, und Bardenheuer folgt 1891 seinem Beispiel.
Die seit dem 17. Jahrhundert in der Literatur erwähnten Nierentumoren bilden das Thema vieler Veröffentlichungen, die sich aber hauptsächlich auf Sektionspräparate beziehen. Grawitz beschreibt 1883 das Hypernephrom (»Grawitzsche Geschwulst«).
1861 versucht Wolcott zum erstenmal, einen Nierentumor operativ zu entfernen; sein Patient stirbt am fünfzehnten Tag an Allgemeininfektion. In seiner Studie aus dem Jahre 1882 veröffentlicht Dickinson eine Statistik, aus der hervorgeht, dass nach den elf erfolgten Nierenoperationen wegen Tumoren sechs Patienten sofort gestorben sind und nur zwei der fünf Überlebenden die folgenden zwei Jahre überstanden haben. Wegen tumoraler Erkrankung der Exkretionsorgane entfernen Le Dentu und Albarran 1898 Niere und Harnleiter. Czerny macht 1887 die erste partielle Nephrektomie bei Sarkom; es dürfte sich dabei um ein papillöses Zystadenom gehandelt haben. Versuche, Nephroblastome bei Kleinkindern operativ zu entfernen, schlagen fehl. Dagegen gelingt es manches Mal, bestimmte gutartige Nierengeschwülste, die teilweise riesige Ausmaße angenommen, erfolgreich herauszuoperieren.

 

3. Die Niere

3.1. Harnapparat

Aufgaben der Niere
Innnerhalb des Harnapparates bereiten die Nieren den Harn, indem sie schädliche Stoffwechselprodukte (Schlackenstoffe) zusammen mit Wasser ausscheiden. Auf diese Weise wird das innere Milieu des Gewebes reguliert, der Flüssigkeitshaushalt ausgeglichen und die Wasserstoffionenkonzentration (zur Aufrechterhaltung des Blut - pH - Wertes) konstantgehalten. Im einzelnen kommen den Nieren folgende Funktionen zu:

Ø Ausscheidung von Stoffwechselprodukten und giftigen Substanzen
(z. B. Harnstoff und Harnsäure als Abbauprodukte des Eiweißstoffwechsels oder Arzneistoffe);
Ø Aufrechterhaltung der Elektrolytkonzentration (z. B. Natrium- und Kaliumsalze), des Wassergehaltes und des osmotischen Druckes der Körperflüssigkeiten;
Ø Beteiligung an der Kreislaufregulation und Blutbildung durch Produktion hormonähnlicher Substanzen (z.B. Renin, Erythropoetin).

Bei einer anteiligen Durchblutung von etwa 20% des Herzminutenvolumens (entspricht etwa 1,2L Blut pro Minute bei einem Herzminutenvolumen von 5-6L ) werden beide Nieren im Laufe eines Tages von etwa 1700L Blut durchströmt. Jede der beiden Nieren besteht im wesentlichen aus 1,2 Millionen mikroskopisch kleinen Bauelementen, den Nephronen, von denen jedes einzelne Harn produzieren kann. Das Nephron bildet somit die Arbeitseinheit der Niere und spiegelt daher weitgehend die Tätigkeit der gesamten Niere wieder. Ein Nephron besteht jeweils aus einem Nierenkörperchen (Corpusculum renale) und einem dazugehörigen Nierenkanälchen (Tubulus). Das Nierenkörperchen wird aus Blutkapillarschlingen (Glomerulus) gebildet, über die sich der Anfang des Nierenkanälchens stülpt. Dadurch entsteht ein doppelwandiger Becher (Bowman-Kapsel); und in den Spalt zwischen beiden Wänden wird der sogenannte Primärharn abfiltriert. Der Primärharn ist ein Ultrafiltrat des Blutplasmas, in dem die gelösten Stoffe, mit Ausnahme der Eiweiße, in gleicher Konzentration wie im Blutplasma vorliegen. Anschließend werden aus dem Primärharn (etwa 170 L pro Tag) bestimmte Stoffe (z. B. anorganische und organische Ionen, Glucose, Aminosäuren, kleine Eiweißmoleküle, Vitamine) zusammen mit Wasser wieder rückresorbiert. Dies geschieht im wesentlichen während der Primärharn die einzelnen Abschnitte des Tubulus durchströmt. Mehrere hundert Nierenkanälchen münden wiederum in jeweils ein gemeinsames Sammelrohr. Hier entsteht der endgültige Sekundärharn (etwa 1,5 1 pro Tag) durch Konzentrierung auf etwa 1% des ursprünglichen Harnvolumens. Die Sammelrohre leiten den Harn über die Nierenpapillen in das Nierenbecken, und von dort wird er über die harnableitenden Organe (Harnleiter, Blase, Harnröhre) ausgeschieden.

Form und Lage:
Die Nieren haben eine bohnenförmige Gestalt, sind etwa 10 cm lang, 5 cm breit und 4 cm dick. Man unterscheidet einen oberen und unteren Nierenpol sowie einen medialen und lateralen Rand. Sie wiegen zwischen 120 und 300g und liegen in der Lendengegend beiderseits der Wirbelsäule in einem hinter der Bauchhöhle gelegenen Bindegewebsraum (Retroperitonealraum). Die rechte Niere liegt unterhab der Leber, die linke unterhalb der Milz. In den meisten Fällen liegt der rechte obere Nierenpol etwa eine halbe Wirbelhöhe tiefer als der linke. An der zur Wirbelsäule gerichteten, eingedellten Seite liegt die Nierenpforte (Hilum renale) durch die Gefäße, Nerven und Nierenbecken ein und austreten.
Jede Niere ist von einer Fettkapsel (Capsula adiposa) umgeben und von einem bindegewebigen Sack umhüllt. Beides hält die Nieren in ihrer Lage verschieblicht. Wird das Fettgewebe (Speicherfett) im Hungerzustand eingeschmolzen, erhöht sich die Beweglichkeit der Niere. Dem oberen Nierenpol jeder Seite sitzt eine Nebenniere auf, die ebenfalls in die Fettkapsel mit eingeschlossen ist.

                 (Bild lädt ca. 15 sek.)
          

Nierengefäße:
Die beiden Nierenarterien führen den Nieren etwa 20% des vom Herzen in die Aorta ausgeworfenen Blutes zu. Am Nierenhilum teilt sich die Arteria renalis in 5 - 6 Arteriae interlobares auf, aus denen die Arteriae arcuateae hervorgeht, die in einem bogenförmigen Verlauf entlang der Mark-Rinden-Grenze verläuft. Aus der Arteria arcuata ziehen Arterien in die Rinde, von denen in regelmäßigen Abständen Arteriolen abzweigen, die das Blut den Kapillarschlingen des Clomerulums zuführen. Aus den Gefäßknäueln leiten wegführende Arteriolen das Blut ab um erneut ein Kapillarnetz zu bilden, das teilweise in Richtung Nierenmark verläuft und die Nierenkanälchen umspinnt. Schließlich sammelt sich das Blut in kleinen Venen und gelangt über die Venae arcuatae in die Venae interlobares und von dort über die Nierenvenen in die untere Hohlvene.

3.2 Definition

Bei den malignen, vom Parenchym ausgehenden Nierentumoren handelt es sich um epitheliale (Nierenzellkarzinom), mesenchymale (Sarkome) oder Mischtumoren (Wilms-Tumor).

Synonym
Maligner Nierentumor
Hypernephrom
Adenokarzinom
Hypernephroides Karzinom
Grawitz-Tumor

3.3 Epidemiologie

Allgemein
Das Nierenzellkarzinom stellt 1-3% aller Malignome. Es ist der dritthäufigste maligne urologische Tumor und der häufigste bösartige Nierentumor.
In den Industrieländern wird seit Jahren eine Zunahme der Inzidenz verzeichnet (derzeit 5-8 Erkrankungen pro 100.000 Einwohnern), was auch auf Umwelteinflüße bei der Entstehung des Tumors zurückgeführt wird.(Whitmore 1989).
Durch die weite Verbreitung der Sonographie konnten in den letzten Jahren wesentlich häufiger Nierenzellkarzinome in frühen Stadien entdeckt werden, was zu einer deutlichen Verbesserung der Prognose führt.(Weiß/Alken 1994).

Häufigkeit
häufig

Geschlecht
Männer: Frauen = 2:1.

lnzidenz
In den westlichen Ländern 5-8 Erkrankungen pro 100.000 Einwohnern. Höhere lnzidenz in skandinavischen Ländern (10/100.000), niedrigere in den Ländern der dritten Welt (1-3/100.000).

Prävalenz
Ca. 10.000 Erkrankungen pro Jahr in Deutschland.

3.4 Klassifikationen

Allgemein
Die Klassifikation erfolgt nach dem TNM-System:

T-Stadien:
T  x   Primärtumor kann nicht beurteilt werden.
T  0   Kein Anhalt für Primärtumor.
T  1   Tumor < 7,0 cm im größten Durchmesser, Tumor auf die Niere beschränkt.
T  2   Tumor > 7,0 cm im größten Durchmesser, Tumor auf die Niere beschränkt.
T  3a Tumor infiltriert perirenales Fettgewebe, penetriert nicht Gerota-Faszie.
T  3b Tumor infiltriert makroskopisch in die Nierenvene oder die Vena cava.
T  4   Tumorinfiltration außerhalb der Gerota-Faszie.

N-Stadien
N x Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden.
N 0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen.
N 1 Metastase in solitärem Lymphknoten, 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung.
N 2 Metastase(n) in einem oder mehreren Lymphknoten, mehr als 2 cm, aber nicht
       mehr als 5 cm in größter Ausdehnung.
N 3 Metastasen in Lymphknoten, mehr als 5 cm in größter Ausdehnung.

M-Stadien
M x Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden.
M 0 Keine Fernmetastasen.
M 1 Fernmetastasen.

3.5 Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie, Pathologie

Ätiologie
Die Ursache des Nierenzellkarzinoms konnte bisher noch nicht geklärt werden. In Tierversuchen war der Tumor durch chemische, physikalische, virale und hormonelle Mechanismen auslösbar.

Verschiedenen Faktoren wird eine Rolle bei der Entstehung zugeschrieben:
Ø Kadmiumbelastung
Ø Aromatische Kohlenwasserstoffe
Ø Blei
Ø Asbest
Ø Sexualhormone (vor allem bei Männern)
Ø Nikotin
Ø Kaffeekonsum

Angeboren Erworben
erworben

Prädilektionsalter
Am häufigsten in der 6. Lebensdekade.

Pathogenese
Die Entstehung des Karzinoms ist nicht genau bekannt. Eine Entwicklung aus Adenomen gilt als wahrscheinlich, ebenso chromosomale Veränderungen, die zu Tumorentstehung oder -wachstum führen. Bei 2% der Fälle findet man synchron zweiseitige Nierenzellkarzinome. Das Risiko im späteren Leben an einem kontralateralen Zweittumor zu erkranken ist 8-fach erhöht. Bei ca. 20% der Tumoren liegt ein multifokales Wachstum vor.

Metastasierung:
Ø Lymphogen den Nierenvenen folgend in parakavale und paraaortale Lymphknoten.
Ø Hämatogen bevorzugt in Lunge, Knochen, Leber und Hirn.

Pathophysiologie
Bei Patienten mit dem sehr seltenen familiären Nierenzellkarzinom konnte eine Chromosomenanomalie am Chromosom 3 nachgewiesen werden. Auch bei den Patienten mit dem sehr viel häufigeren nichtfamiliären Karzinom fand sich am Chromosom 3 eine Aberration, so daß chromosomale Ursachen der Tumorentstehung oder des Tumorwachstums angenommen werden.

3.6  Anamnese

Speziell
 Beim bösartigen Nierentumor gibt es keine typischen Frühsymptome. Heute werden ca. 30% der Nierentumore im Rahmen einer Oberbauchsonographie aus anderer Indikation entdeckt.
 Die klassische Symptomtrias (Schmerzen, Hämaturie, palpabler Flankentumor) findet man höchstens bei 30% der Patienten, meist liegt dann eine fortgeschrittene Erkrankung vor.
 Relativ häufig machen sich als erste Anzeichen paraneoplastische Syndrome bemerkbar (Leberfunktionsstörungen - Stauffer-Syndrom-, Anämie, Fieberschübe, Hyperkalzämie).
 Bei einigen Fällen entstehen erste Beschwerden durch Metastasen (Knochenschmerzen).

3.7  Differentialdiagnose

Ø Nierenzysten
Ø Adenom
Ø Onkozytom
Ø Angiomyolipom
Ø Xanthogranulomatöse Pyelonephritis
Ø Nierenkarbunkel

3.8  Diagnostik

Klinische Diagnostik

Allgemein
Standardtests zur Diagnose und Differentialdiagnose
Im Vordergrund steht Anamnese und klinische Untersuchung

Inspektion
Ø Keine speziellen Untersuchungen.

Palpation
Ø Der palpable Flankentumor ist heute selten.

Funktion und Schmerztest
Ø Keine spezielle Untersuchung

Apparative Diagnostik

Allgemein

Ø Röntgen
Ø Ausscheidungsurographie:
Ø Neben der Sonographie gehört das AUG zur Basisdiagnostik des Nierentumors.
Ø Kann bei kleinen Tumoren unauffällig sein.
Ø Meist indirekte Zeichen einer Raumforderung durch Konturveränderung der Niere oder
       Kelchverdrängung. Eine Unterscheidung zur Zyste ist schwierig.
Ø Funktionsbeurteilung der kontralateralen Seite.
Röntgen Thorax in zwei Ebenen zum Staging.

Selektive Nierenangiographie
Ø Heute in der Diagnostik und Bestimmung der Tumorausdehnung von CT und Ultraschall
       abgelöst.
Ø Einsatz vor allem bei Patienten, bei denen eine organerhaltende Therapie angestrebt wird.

Cavographie
Ø Bei Verdacht auf Vena cava Thromben, die mit CT oder MRT nicht ausreichend beurteilt werden können.

Sonographie
Ø Durch die Sonographie sind in nahezu 100% der Fälle zystische und solide Raumforderungen differenzierbar.
Ø Nachteil der Sonographie: Eine Artdiagnose solider Raumforderungen ist nicht möglich. Die Methode ist stark vom Untersucher abhängig.
Oberbauchsonographie zum Staging.

Labor
Tumormarker sind bisher nicht bekannt.
Typische Laborveränderungen bei paraneoplastischen Syndromen:
Ø Polyglobulie (Erythropoetinanstieg)
Ø Hyperkalzämie
Ø Erhöhung von alkalischer Phosphatase, Gamma-GT und Alpha-ll-Globulin, Erniedrigung von
       Albumin, Prothrombin und Quick (Leberdysfunktionssyndrom, Stauffer-Syndrom).

CT
Retroperitoneal und Nieren:
Ø Wichtigste diagnostische Untersuchung beim malignen Nierentumor.
Ø Die Differenzierung zwischen Zyste und solider Raumforderung ist meist möglich.
Ø Die Beurteilung von Tumorausdehnung und Lymphknotenmetastasen gelingt besser als mit der
       Sonographie.
Der Befall der Nierenvenen oder der Vena cava wird mit gleicher Genauigkeit wie mit der Angiographie erkannt.

Thorax-CT:
Ø Bei Verdacht auf Lungenmetastasen.

MRT
Ø Keine diagnostischen Vorteile gegenüber dem CT.
Ø Gute Beurteilungsmöglichkeit von Lokalisation und Ausdehnung von Thromben in den
       Nierenvenen und der Vena cava, sodass oft auf eine Cavographie verzichtet werden kann.

Knochenszintigraphie
Ø Zum Staging beziehungsweise bei Verdacht auf Knochenfiliae

Feinnadelbiopsie der Niere
Ø CT- oder Ultraschallkontrollierte perkutane Feinnadelaspirationszytologie bei unklaren
       Befunden in den bildgebenden Verfahren.

Nierenfreilegung und Schnellschnittuntersuchung
Ø Wenn die Nadelbiopsie keinen eindeutigen Befund erbrachte oder nicht durchführbar ist.

3.9 Operative Therapie

Allgemein

Indikation allgemein
Therapie der Wahl ist die radikale Tumornephrektomie, sofern die kontralaterale Niere normal funktioniert und keine multiple Metastasierung vorliegt. Eine Organ- und restfunktionserhaltende Tumorresektion kann bei fehlender oder verminderter kontralateraler Nierenfunktion oder in selektiven Einzelfällen durchgeführt werden. Die elektiven organerhaltenden Operationen bei kontralateraler gesunder Niere sind wegen der lokalen Rezidivgefahr und möglicherweise multifokaler Erkrankung heute umstritten.

Standardverfahren

Radikale Tumornephrektomie
Ø Komplette Entfernung der betroffenen Niere, Nebenniere, Fettkapsel und Gerota-Faszie über
       einen transperitonealen, lumbalen oder transthorakalen Zugang
Ø Die Operationsmortalität liegt zwischen 2 und 10%.
Ø Die palliative Tumornephrektomie bei Vorliegen von Fernmetastasen erbrachte in einigen Fällen
       eine Regression der Metastasen.
Ø Weitere Indikation für eine palliative Nephrektomie ist eine unstillbare Blutung oder Schmerzen
       durch den Primärtumor.

Organerhaltende Tumorresektion
Ø Tumorenukleation (Gefahr: Unvollständige Tumorentfernung)
Ø Resektion des tumortragenden Teils der Niere nach Unterbindung der entsprechenden
       Segmentarterien. (Gefahr: Unvollständige Tumorentfernung, vor allem bei multifokalem
       Wachstum - in ca. 20% der Fälle!).
Ø Bei geplanter organerhaltender Resektion zentraler Tumoren wird die Tumorexstipation in
       Hypothermie an der temporär explantierten und später reimplantierten Niere vorgenommen

Lymphknotendissektion
Sowohl die Staging - Lymphknotenadenektomie (LA), als auch die therapeutische LA erbrachten bisher keine Verbesserung der Überlebensraten.

 

4. Gesamtablauf einer radikalen Nephrektomie

4.1 Vorbereitung

Richten der Instrumenten - Container und des Verbrauchmaterials durch das OP - Personal,
ebenso Bereitlegen der benötigten Lagerungshilfsmittel.
Der in unserem Haus übliche Standard ist:

Ø Laparotomie-Sieb
Ø Nieren-Sieb
Ø Thoraxsperrer nach Finochietti
Ø sterile Schale
Ø Universalabdeckung
Ø Bauchtuch-Trommel (große und kleine Bauchtücher, Streifen, Tupfer)
Ø Skalpell-Klingen für Feather-Griff , Form ,,23”
Ø geschlossene Wunddrainage Charrier 20
Ø Einmalsauger
Ø Sauger
Ø Histologieauffangsysteme

Nahtmaterial:

Ø Vicryl   USP 2er 70 cm mit CT-l Rundkörpernadel , zur Umstechung am Nierenhilus
Ø Vicryl   USP 2er 2 x 70 cm , Unterbindung Nierenhilus
Ø Vicryl   USP 1er 2 x 70 cm , zur Unterbindung Harnleiter
Ø Vicryl   USP 0er 5 x 70 cm , zur Unterbindung bei der Präparation
Ø Vicryl   USP 1er 12 x 45 cm , zur Muskel- und Fasciennaht beim Wundverschluss
Ø Viciyl   USP 3/0 6 x 45 cm , zur Subcutannaht beim Wundverschluss
Ø Ethilon USP  2/0 45 cm atraumatisch mit FS-2 schneidender Nadel , zur Drainagenannaht
Ø Hauttacker
Ø sterile physiologische Kochsalzlösung 0,9 % zum Spülen und Befeuchten

zur Lagerung werden benötigt:

Ø 2 Schaumstoff Keilkissen zum Unterpolstern der Beine
Ø 1 Armhalter zum hohen Auslagern des Armes auf der zu operierenden Seite
Ø 2 Seitenstützen zum Abstützen des Patienten am Rücken
Ø 1 Beingurt zum Fixieren des Patienten am Becken

4.2 Anästhesie

Intubationsnarkose

4.3 Lagerung und Schnittführung

Die Operation erfolgt in Linksseitenlage oder Rechtsseitenlage; der Operationstisch ist in der Lendengegend 30° abgekippt, um eine Überstreckung im Operationsgebiet zu erreichen (Abb. 2.14 u. 2.15); der ipsilaterale Arm ist nach oben gelagert; dadurch wird die Distanz zwischen Rippenbogen und Darmbein vergrößert; das Bein der kontralateralen Seite wird im Hüft - und Kniegelenk flektiert.

          

Der Hautschnitt beginnt ca. 2 Querfinger vom M. erector spinae entfernt und verläuft zwischen 11. und 12. Rippe in einer flachen S - förmigen Krümmung gegen den lateralen Rand des M. rectus abdominis (Abb. 2.14 u. 2.15). Dieser Zugangsweg stützt sich auf folgende anatomische Voraussetzungen: die 11. und 12. Rippe enden in ihrem Verlauf frei in der Bauchmuskulatur; beide Rippen stehen nur mit dem Wirbelkörper in gelenkiger Verbindung Nach Abpräparation der an der 12. Rippe ansetzenden bzw. entspringenden Muskeln kann die 12. Rippe ohne Mühe nach kaudal bewegt werden.

          

 

4.4 Desinfektion

Operierende Seite von Achselbereich bis Beckenkamm, Bauchnabel bis Wirbelsäule

4.5 Abdeckung

Einmalabdeckung (Universal - Set) Allegiance HGGA044

4.6 Instrumententisch und Nahttisch

Instrumententisch
Ø Elektokauter
Ø Skallpellgriff plus 23er Klinge
Ø 3 Metzenbaumscheren in verschiedenen Längen
Ø 3 Paar De Bakey Pinzetten 15, 20, 25cm lang
Ø 3 Stieltupfer
Ø 2 Stielchen
Ø 6 Peanklemmen                   
Ø 6 Kocherklemmen
Ø 2 Leberhaken groß
Ø 1 Leberhaken klein
Ø 1 Gitterhaken lang/schmal
Ø 1 Gitterhaken kurz/breit
Ø 1 Paar Roux Haken groß
Ø 1 Duval Klemme lang
Ø 1 Duval Klemme kurz
Ø 4 Nierenstielklemmen
Ø 3 Overhold lang 30 cm
Ø 1 Paar Overhold Größe 3
Ø 1 Paar Overhold Größe 2

Nahttisch
Ø 1  Kornzange
Ø 10 große Bauchtücher
Ø 10 kleine Bauchtücher
Ø 2 Streifen
Ø Schale mit Stieltupfer
Ø Schale mit Stielchentupfer
Ø Nadeldose
Ø 2 grobe Nadelhalter
Ø 2 feine Nadelhalter
Ø Nahtmaterial
Ø Drainage 20CH
Ø Nadelabwurfschale
Ø Hautklammergerät
Ø Finochietti-Thoraxsperrer
Ø Satinsky - Klemme

 

4.7 Operationsablauf einer radikalen Nephrektomie

Ø Einschleusung des Patienten
Ø Rasur nach der Einleitung und legen eines Dauerkatheter
Ø Lagerung des Patienten siehe 9.3
Ø Desinfektion siehe 9.4
Ø Abdeckung des Operationsgebiet
Ø Anreichen des Hautmessers, Hautschnitt in Höhe der 11. oder 12. Rippe (Intercostalschnitt)
Ø Durchtrennen des subkutanen Fettgewebes und Blutstillung mit Elektrokauter und Pinzette
Ø Durchtrennen der Muskeln
           Äußerer schräger Bauchmuskel (M.obliquus externus abdominales)
          
Innerer schräger Bauchmuskel (M.obliquus internus abdominales)
          
Querer Bauchmuskel               (M. transverus abdominus)
      
mit dem Elektokauter bis zur sogenannten Rectusscheide
Ø Weitere Durchtrennung der Zwischenrippenmuskeln (M.intercostales)mit Elektrokauter an der
       Oberkante der Rippe (Cave : Pleura )

 Orientierung an der Oberseite der Rippen, da sich darunter die Gefäße und Nervenstränge befinden.

Ø Einsetzen des Finochietti-Thoraxsperrers, die Branchen werden mit kleinen Bauchtüchern
       unterlegt.
Ø Eröffnen des Retoperitoneums und Darstellung des Gefäßstiels mittels Pinzette und Schere
Ø Einsetzen von diversen Leberhaken und Gitterhaken um das Op Gebiet darzustellen. Diese
       Haken werden dem zweiten Assistenten gereicht
Ø Vor weiteren Manipulationen an der Niere wird der Gefäßstiel (Verhinderung der Aussaht
       von Tumorzellen)
mit einer Nierenstielklemme unterbunden
Ø Freipräparation der Vena cava inferior um die Einmündungsstelle der Vena renalis sichtbar zu
       machen
Ø Darstellung der Arterie renalis, die dorsal der Vena renalis liegt
Ø Die Arteria renalis wird isoliert und zwischen zwei Nierenstielklemmen durchtrennt ,proximal mit
       zwei und distal mit einer Ligatur (2er Vicryl) ligiert
Ø Die Arteria renalis wird zuerst unterbunden um eine Volumenzunahme (intrarenale
       Druckerhöhung
) und eine Ausspülung von Tumorthromben zu verhindern
Ø Danach wird die Vena renalis zwischen zwei Overhold Klemmen durchtrennt und ligiert (1er
       Vicryl)
Ø Mobilisation der Niere möglichst stumpf von Hand oder mit Stieltupfer, teils scharf mit Schere Ø Präparation erfolgt erst nach kaudal- dann cranial-, dorsal- und ventralwärts
Ø Der Ureter wird dargestellt und zwischen zwei Overholdklemmen durchtrennt und ligiert(0er
       Vicryl)
Ø Die Niere plus Fettkapsel wird en bloc entfernt und dem Springer zur Versorgung und zur
       Weiterleitung in die Pathologie übergeben
Ø Danach wird die Nebenniere freipräpariert und entfernt
Ø Anschließend Lymphadenektomie parakaval, paraaortal, interaortokaval
Ø Inspektion des Situs auf Bluttrockenheit, gegebenenfalls Blutstillung
Ø Einlegen einer geschlossenen Wunddrainage 20CH in das Wundgebiet
Ø Annaht der Drainage mit 2/0 Ethilon FS-2
Ø Der Springer kontrolliert die Bauchtücher und der Instrumentierende die Instrumente auf
       Vollzähligkeit
Ø Die Vollzähligkeit wird dem Operateur gemeldet
Ø Schichtweiser Wundverschluss Muskelnähte 1erVicryl, Subcutan 3/0 Vicryl sowie Adaption
       der Haut mit einem Hautklammergerät
Ø Säubern des OP-Feldes mit feuchten Bauchtüchern und Wundverband
Ø Abdecken sowie Umlagern und Ausschleusung des Patienten

4.8  Dokumentation

Dokumentation erfolgt mittels PC:
Ø Patientendaten
Ø Lagerung
Ø Container, Chargennummer und Verfallsdaten
Ø Bauchtücher
Ø Personal
Ø Leistungen: Desinfektionsmittel, Spüllösung, Histologie
Ø Drainagen, Dauerkatheter, Harnleiterschienen und weiteres
Ø Operationszeiten, Einschleusung, Anästhesiebeginn und Freigabe, Schnitt- Nahtzeit,
       Anästhesieende, Ausschleusung

4.9  Nachbereitung

Der Patient
Ausschleusung des Patienten

Operationssaal
Entsorgung der benutzten Verbrauchsgüter
Reinigung der kontaminierten Flächen

4.10   Komplikationen

Ø Metastasierung
Ø Blutung und Hämaturie bei Einbruch ins Nierenhohlsystem
Ø 8 fach erhöhtes Risiko eines kontralateralen Zweittumors

4.11   Prognose

Die Prognose ist abhängig vom Stadium der Erkrankung zum Therapiezeitpunkt.
Die Morbilität liegt zwischen 40 und 80% innerhalb von 10 Jahren nach Tumornephrektomie.
Falls zum Zeitpunkt der Erstdiagnose bereits Metastasen vorlagen sinkt die 5 Jahresübersicht auf 0-15%.Bei Auftreten von Tumorrezidiven und Metastasen versterben 50% der Patienten innerhalb von 6 Monaten.
Spätmetastasen sind auch nach Jahrzehnten noch möglich.

5. Literaturnachweis

    Atlas urologischer Operationen
             Frank Hinmann
               Auflage 1994
       Ferdinand Enke Verlag

                                                             Chirurgie Band 5
                                                       Eric Haus, Steffen Gross
                                                                 Auflage 1991
                                                         Verlag Haus&Gross

    Der Körper des Menschen
             Adolf Faller
         12.Auflage 1995
       Georg Thieme Verlag

    Klinikleitfaden
    OP – Pflege
    2. überarbeitete Auflage 1998

    Operative Zugangswege in der Urologie
             G. Bartsch und S. Poisel
                     Auflage 1994
               Georg Thieme Verlag

    OP – Handbuch
    Irmengard Middelanis
    2. überarbeitete Auflage 1999
    Springerverlag

 

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