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Hygieneplanung Maßnahmen zur Verhütung von postoperativen Wundinfektionen und Hygienemaßnahmen in der Operationsabteilung Von Siegfried Niklas Die postoperativen Wundinfektionen gehören mit einem hohen Prozentsatz zu den häufigsten nosokomialen Infektionen. Dabei haben viele Faktoren Einfluss auf das Entstehen, unter anderem hohes Alter, Grund- und Begleiterkrankungen und der Ernährungszustand der Patienten. Aber auch beeinflussbare Faktoren wie die präoperative Vorbereitung, die OP-Technik und Fehler im Hygienemanagement spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung von postoperativen Wundinfektionen. Aus diesem Grund sollen in Kliniken und Einrichtungen für ambulantes Operieren qualitätssichernde Maßnahmen zur Senkung der Infektionsrate ergriffen werden. Im Infektionsschutzgesetz ist deshalb unter § 36 unter anderem zu lesen: "... Krankenhäuser ... Einrichtungen für ambulantes Operieren ... legen in Hygieneplänen innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene fest." Was sind Hygienepläne? Hygienepläne setzen sich aus einzelnen fachbezogenen Hygieneanleitungen zusammen, die sowohl zum Schutz der zu betreuenden Patienten als auch zum Schutz des Personals zu beachten sind. Ziel ist die Verhinderung von Infektionen durch Mikroorganismen und schädigenden Einflüssen durch festgelegte Verhaltens-, Arbeits-, Aufbereitungs-, Ver- und Entsorgungsmaßnahmen. Ein Bestandteil des Hygieneplans sind die Desinfektions- und Reinigungspläne. In den Desinfektions- und Reinigungsplänen sind für die einzelnen Arbeitsbereiche entsprechend der Infektionsgefährdung Maßnahmen zur Desinfektion, Reinigung und Sterilisation festgelegt. Die Reinigungs- und Desinfektionspläne sind an einem für alle Beschäftigten gut sichtbaren Ort aufzuhängen. In der nachfolgenden Arbeit sollen am Beispiel der Verhütung von postoperativen Wundinfektionen Hygienemaßnahmen zur Erstellung eines Hygieneplans für die Operationsabteilung beschrieben werden. Maßnahmen zum Personalschutz sind aus redaktionellen Gründen in dieser Arbeit nicht aufgeführt. Präoperative Vorbereitung des Patienten Haarkürzung/Haarentfernung Aus diesem Grund sollte die schonende Haarkürzung durch eine elektrische Haarschneidemaschine (z. B. Surgical Clipper von 3M) einer (Nass- oder Trocken-)Rasur vorgezogen werden, da Hautreizungen und Beschädigungen weitgehend verhindert werden. Die Übersicht in Tabelle 1 zeigt die unterschiedlichen Infektionsraten nach Rasur bzw. Haarkürzung am Abend vor der Operation und nach Haarentfernung am Operationstag auf. Die Größe des Rasurfeldes (mit Rasurfeld ist das Gebiet der Haarentfernung gemeint) richtet sich nach der Größe des Desinfektionsbereiches (Tab. 2). 10 Regeln zur präoperativen Haarkürzung 1. Bei unklaren Bauchoperationen Haare großzügig entfernen, da während der Operation eine Erweiterung des OP-Gebietes möglich werden kann. 2. Bei Operationen über Sehnen und Knochenkanten (z. B. am Schienbein) besonders vorsichtig arbeiten. Eventuell kann die Haut über den Knochen seitlich verschoben werden, damit Hautverletzungen vermieden werden. 3. Bei Operationen am Schädel sollte die Rasurfläche immer so klein wie möglich und so groß wie nötig sein. Die Deckhaare werden aus kosmetischen Gründen nach Möglichkeit nicht abrasiert. 4. Augenbrauen nicht abrasieren. In Ausnahmefällen ist immer das Einverständnis des Patienten/der Patientin einzuholen und die schriftliche Anordnung des Operateurs notwendig. 5. Bei Hauttransplantationen immer das Entnahmegebiet mit in die präoperative Vorbereitung einbeziehen. 6. Immer in Richtung des Haarwuchses rasieren. 7. Auf Hautunebenheiten achten (z. B. Pickel). 8. Haut in Faltenbereichen straffen. 9. Bei starker Körperbehaarung dem Patienten die Indikation der Rasur erklären (z. B. Vermeidung von auftretenden Kontaktstörungen von Elektroden zur EKG-Überwachung, Anlage eines Venenkatheters, schmerzloseres Entfernen oder bessere Fixierung von Pflastern usw.). 10. Wenn die Haarentfernung als schmerzhaft empfunden wird (z. B. bei Abszessen oder Frakturen), abklären, ob die Haarkürzung auch in Narkose möglich ist. Weitere präoperative Maßnahmen am Operationstag Maßnahmen in der Operationsabteilung Aus Gründen der Infektionsprophylaxe ist der Operationsbereich durch Schleusen vom übrigen Krankenhausbereich getrennt. Dadurch soll verhindert werden, dass durch Personal oder Gegenstände Krankheitserreger in diesen Bereich eingeschleppt und durch unsachgemäßes Verhalten weiterverbreitet werden. Von allen in diesem Bereich Tätigen wird deshalb ein hohes Maß an Verantwortung, Selbstdisziplin und Selbstkontrolle erwartet. Mögliche Infektionsquellen in der Operationsabteilung Operationsplanung Die Operationsplanung muss berücksichtigen, ob der Eingriff als "nicht kontaminiert" (Gruppe 1), "sauber kontaminiert" (Gruppe 2), "kontaminiert" (Gruppe 3) oder "manifest infiziert" (Gruppe 4) einzuordnen ist (s. Die Schwester/Der Pfleger 3/02). Die OP-Planung wird dann so eingerichtet, dass die Operationen in der Reihenfolge Gruppe 1, 2, 3 und 4 durchgeführt werden. Nach einer Operation der Gruppe 4 dürfen geplante Operationen der Gruppe 1 nur durchgeführt werden, wenn zuvor entsprechende Desinfektionsmaßnahmen vorgenommen worden sind (s. unten). Schleusen Personal, Patienten und angeliefertes Gut erreichen die Operationsabteilung nur durch eine Schleuse. Das Einschleusen von Geräten erfolgt erst nach einer Desinfektion des gesamten einzuschleusenden Gutes mit einem Flächendesinfektionsmittel. Transport- und Umverpackungen von angelieferten Materialien werden vor dem Einbringen in die OP-Abteilung entfernt. Personalhygiene Allgemeine Maßnahmen Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die den OP-Bereich betreten, dürfen an Händen und Unterarmen keine Schmuckstücke, Ringe oder Uhren tragen. Auch sonstige gefahrenträchtige Schmuckstücke wie Halsketten und Ohrringe dürfen während der Tätigkeit in der OP-Abteilung nicht getragen werden. Die Fingernägel werden kurz gehalten. Entzündete Wunden, entzündliche Hauterkrankungen und andere Infektionserkrankungen wie Schnupfen oder Husten stellen ein Risiko dar und müssen der OP-Leitung gemeldet werden, die dann darüber entscheidet, ob eine Weiterbeschäftigung in der OP-Abteilung verantwortet werden kann. Einschleusen des Personals Nach dem Betreten der Personalschleuse werden die Schuhe und die Oberbekleidung abgelegt. Nach der hygienischen Händedesinfektion erfolgt das Anlegen der keimarmen Bereichskleidung (Hose, Hemd, OP-Schuhe) und des Haarschutzes. Die Kopfhaare müssen vollständig bedeckt sein. Erneute Händedesinfektion. Das Verlassen der OP-Abteilung in OP-Bereichskleidung ist untersagt. Ausschleusen des Personals OP-Kittel und die Handschuhe werden im Operationsraum ausgezogen und entsorgt. Danach erfolgt eine hygienische Händedesinfektion. In der Personalschleuse werden die Bereichskleidung und die Bereichsschuhe in die entsprechenden Behältnisse entsorgt. Nach erneuter Händedesinfektion kann die Dienstkleidung wieder angelegt werden. Toilettenbesuch Nach jeder Toilettenbenutzung sind eine Händewaschung mit anschließender Händedesinfektion sowie eine erneute Einschleusung erforderlich (s. o.). Mund-Nasen-Schutz Der Mund-Nasen-Schutz wird spätestens vor dem Betreten des Waschraumes oder des Einleitungsraumes angelegt. Der Mund-Nasen-Schutz muss Mund, Nase und Barthaare vollständig abdecken. Wird er gelöst, ist er zu erneuern. Danach ist eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen. Vor jeder Operation wird ein neuer Mund-Nasen-Schutz angelegt. Bei beginnender Durchfeuchtung sollte der Mund-Nasen-Schutz ebenfalls gewechselt werden. Händehygiene Die hygienische Händedesinfektion, die chirurgische Händedesinfektion und der Hautschutz werden nach den Vorgaben des Desinfektions- und Reinigungsplans durchgeführt (s. Beilage zum Herausnehmen). Schutzkleidung (OP-Mantel, Handschuhe, Schutzbrille) Nach der chirurgischen Händedesinfektion legt das Operationsteam im Operationsraum sterile Schutzkleidung (OP-Mantel) und sterile Handschuhe an. Bei Operationen, bei denen ein Durchfeuchten nicht auszuschließen ist, werden flüssigkeitsundurchlässige Operationskittel getragen. Wenn mit dem Auftreten von Aerosolen oder Sekretspritzern zu rechnen ist, werden Schutzbrillen getragen. Defekte Handschuhe müssen sofort und nach dem septischem Teil einer Operation gewechselt werden. Nach Ende einer Operation werden die Handschuhe und der OP-Mantel im Operationsraum und der Mund-Nasenschutz im Ausleitungsraum abgelegt. Die Desinfektion der zu operierenden Hautareale muss sorgfältig und großflächig durchgeführt werden (in der Regel zweimal je 2,5 Minuten). Das Hautdesinfektionsmittel wird jeweils vom OP-Gebiet zur Peripherie hin (von innen nach außen) mit einem satt getränkten, sterilen Tupfer aufgetragen. Die Einwirkzeiten sind genau zu beachten. Zwischen Patient und OP-Tisch soll kein Feuchtigkeitsreservoir entstehen, da dadurch (Kriechstrom-)Verbrennungen verursacht werden können. Aus diesem Grund wird vor der Hautdesinfektion saugfähiges Papier (z. B. Zellstoff) zwischen Patienten und OP-Tisch gelegt, welches nach dem "Abwaschen" wieder entfernt wird. Maßnahmen während der Operation Um Luftturbulenzen der Raumlufttechnischen Anlage (RLT) und eine dadurch bedingte Partikelverschleppung (= Keimverschleppung) zu verhindern, sollten die Türen der Operationseinheit sowohl während der Operation als auch außerhalb der Operation nicht offen stehen. Die Zahl der Personen im Operationsraum und das Sprechen und Umhergehen wird auf das notwendige Maß beschränkt. Maßnahmen nach der Operation Die benutzten Instrumente werden nach Ende der Operation in die bereitgestellten Behältnisse abgelegt und in geschlossenen Behältnissen zur Aufbereitung transportiert (s. Desinfektions- und Reinigungsplan). Benutzte OP-Wäsche und die Abfälle werden in die entsprechenden Behältnisse "abgeworfen" und zur weiteren Entsorgung in den entsprechenden Räumen zwischengelagert. Besondere Maßnahmen im Aufwachbereich bzw. auf Station Nachdem der Patient die Operationsabteilung verlassen hat, werden alle Verbände auf eventuelle Blutungen, festen Sitz oder Abschnürungen geprüft. Zur weiteren Inspektion gehören alle venösen Zugänge, die Harnableitung sowie der Sog der Redon-Drainagen. Ferner werden alle Ableitungen (z. B. T-Drainagen, Harnleiter-Splinte usw.) auf mögliche Knickstellen hin untersucht. Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen Desinfektionsmaßnahmen nach jeder Operation Nach jeder Operation werden alle patientennahen Flächen (z. B. OP-Lampe, Instrumentiertisch usw.), alle kontaminierten und potenziell kontaminierten Flächen außerhalb des patientennahen Umfeldes sowie der Fußböden im patientennahen Umfeld mit einem Flächendesinfektionsmittel desinfiziert. Größere Mengen Blut oder anderer Körperflüssigkeiten werden mit einem mit Flächendesinfektionsmittel getränktem Putzmopp behandschuht aufgenommen und entsorgt. Ebenso werden die Waschbecken einschließlich der Armaturen und der Fußboden in den Waschräumen gereinigt und desinfiziert. Erst nach Abschluss aller Reinigungs-, Desinfektions- und Entsorgungsarbeiten dürfen die Vorbereitungen für die nächste Operation begonnen werden. Maßnahmen am Ende des OP-Programms Täglich nach Betriebsende werden in den benutzten Operations- und Nebenräumen (Ein- und Ausleitung, Waschraum) alle horizontalen und vertikalen Flächen bis zu einer "Reichhöhe" von zwei Metern sowie das gesamte Inventar (OP-Lampe, Medizingeräte, Schränke usw.) gereinigt und desinfiziert. In den weiteren Räumen (Sterilgutlager, Aufenthaltsraum usw.) werden die Fußböden und alle kontaminierten und potenziell kontaminierten Flächen ebenfalls gereinigt und desinfiziert. Hygienemaßnahmen nach septischen Eingriffen Operationen und Eingriffe, bei denen es zum Freiwerden von Eiter kommt, oder bei denen eine außergewöhnliche Streuung von Infektionserregern zu erwarten ist, werden als septisch bezeichnet. Septische Operationen und Eingriffe sollten nach Möglichkeit am Ende des OP-Programms stattfinden. Kommt es unerwartet zu einem septischen Vorfall im Bereich einer aseptischen Operation werden alle Türen der Operationseinheit unverzüglich geschlossen. Ein unnötiges Durchlaufen der betreffenden Einheit sollte vermieden werden. Alle Mitarbeiter, die diesen Bereich verlassen, müssen noch innerhalb des kontaminierten Bereiches Mund-Nasen-Schutz, Haube, Handschuhe, OP-Kittel und OP-Schuhe ausziehen; um Kontaminationen des übrigen OP-Bereiches zu vermeiden. Nach dem Ablegen der Schutzkleidung wird eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt. Die farbige Bereichskleidung wird unverzüglich in der Personalschleuse gewechselt. Für den Gang zur Umkleide können separate (farblich gekennzeichnete) OP-Schuhe angelegt werden. Der gesamte Fußboden, alle patientennahen Flächen und Gegenstände wie OP-Tisch, OP-Lampe, Instrumentiertisch sowie wie alle kontaminierten Flächen und Gegenstände und alle patientennahen medizinischen Geräte werden mit einer ausreichend konzentrierten Flächendesinfektionslösung (Herstellerhinweis!) gereinigt und desinfiziert. Nach Ende der Einwirkzeit kann die OP-Einheit wieder benutzt werden. Der Verbandwechsel Ein alter chirurgischer Grundsatz bei der Versorgung von Wunden lautet: "Finger weg von jeder Wunde!"; was soviel bedeutet, dass die Hände des Krankenhauspersonals bei der Entstehung von Wundinfektionen eine wichtige Rolle spielen. Aus krankenhaushygienischer Sicht sind bei Wundverband und Verbandwechsel zu unterscheiden: 1. Aseptische Wunden sind solche, die 2. Kontaminiert und potenziell kontaminierte Wunden sind alle offen behandelte Wunden, solange keine Zeichen einer Infektion vorliegen. Im Einzelnen
kann es sich dabei handeln um 3. Infizierte Wunden können sein: Organisatorische Vorbereitungen zur Durchführung des Verbandwechsels Reihenfolge festlegen: Benötigte Verbandmaterialien (s. unten) auf dem Verbandwagen bzw. Wundversorgungstablett bereitlegen. Materialien Desinfektionsmittel: Durchführung des Verbandwechsels Der Verbandwechsel sollte nach Möglichkeit von zwei Personen durchgeführt werden. Hautpflege der Wundumgebung. Bei primär geheilten Wunden kann der Verband nach Anordnung spätestens am fünften Tag entfernt werden. In der Regel erfolgt danach einen "offene Wundbehandlung" mit Pflaster oder Schutzverband, die keimarm, aber nicht steril sein müssen. Maßnahmen bei infizierten oder großflächigen Wunden (z. B. MRSA, Verbrennungen usw.) Bei infizierten Wunden kann der Verbandwechsel in starkem Maße zur Keimverbreitung beitragen. Deshalb sollen Patienten mit infizierten Wunden und solche mit aseptischen Wunden in getrennten Zimmern untergebracht werden. Der Verbandwechsel wird durchgeführt, wenn ein Anhalt für vermehrte Absonderungen besteht; bei sezernierenden Wunden kann ein Verbandwechsel deshalb mehrmals am Tag erforderlich sein. Gegebenenfalls werden vom Wundrand Proben zur mikrobiologischen Untersuchung gewonnen. Vor dem Verbandwechsel müssen die Beschäftigten langärmelige Schutzkittel anlegen (je nach Infektionsgefährdung zusätzlich Mund-Nasen-Schutz und Haarschutz). Ein Wechsel der gesamten Schutzkleidung erfolgt nach jedem Patienten. Grundsätze beim Verbandwechsel 1. Größere Verbandwechsel nach Möglichkeit in einem separaten und geeigneten Raum durchführen (Verhinderung der Keimverschleppung). Periodische mikrobiologische Qualitätsprüfungen in der Operationsabteilung Hygienische Untersuchungen sind wesentliche Bestandteile der medizinischen Qualitätssicherung und Eigenkontrolle. Durch sie soll sichergestellt und dokumentiert werden, dass die hygienischen Bedingungen derart sind, dass die Wahrscheinlichkeit von Gesundheitsschäden und -beeinträchtigungen bei Patienten und Mitarbeitern durch Einhaltung anerkannter Regeln der Hygiene auf ein unvermeidbares Mindestmaß reduziert wird. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen werden daher in die Maßnahmen der Qualitätssicherung einbezogen. Folgende Qualitätsprüfungen sollten in einer Operationsabteilung durchgeführt werden: - Unangemeldete mikrobiologische Untersuchung der hygienischen und chirurgischen Händedesinfektion. Hygiene-Visiten (Internes Hygiene-Audit) Jährliche Begehung aller Bereiche in der OP-Abteilung und Sichtung und Überarbeitung (Verifizierung) von Dokumenten zur hygienischen Qualitätssicherung. Folgende Punkte werden unter anderem geprüft: Hygiene-Fortbildung Mindestens einmal jährlich sollte eine Hygienefortbildung aller Mitarbeiter/innen und erfolgen. Dabei werden Maßnahmen wie die Durchführung der hygienischen Händedesinfektion oder die Aufbereitung von Medizinprodukten, spezielle Desinfektions- und Reinigungsmaßnahmen nach dem Auftreten von bestimmten Infektionserkrankungen sowie aktuelle Themen aus dem Bereich der Krankenhaushygiene behandelt. Alle aufgeführten Maßnahmen tragen in erheblichem Maße dazu bei, die Infektionsrate bei den postoperativen Wundinfektionen zu senken, die Qualität der Versorgung zu sichern und erhebliche Kosten einzusparen. Und das sollte es uns wert sein! Achtung: Den Hygiene- und Desinfektionsplan finden Sie in der Printausgabe Schwester/Pfleger 4/02 Anschrift des Verfassers: Siegfried Niklas Quelle: Bibliomed
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