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Versicherungsschadensfälle

Verbrennung oder Druckgeschwür?
– Zum Vorwurf der fehlerhaften Lagerung auf dem OP-Tisch –
Von Christian Lutterbeck, Rechtsanwalt in Köln

Die ordnungsgemäße Lagerung des Patienten auf dem OP-Tisch und deren Überprüfung während der Operation zur Vermeidung so genannter Lagerungsschäden stellen eine elementare Aufgabe des Klinikpersonals dar. In der Regel wird die Lagerung delegiert, so dass die Durchführungsverantwortung immer die ausführende Pflegekraft trägt. Die einschlägige Rechtsprechung nimmt im Falle eines Lagerungsschadens regelmäßig einen Behandlungsfehler an, der zur Beweislastumkehr führen kann. Dann obliegt dem Krankenhausträger beziehungsweise dem verantwortlichen Operateur der Beweis dafür, dass ein Lagerungsschaden nicht durch eine falsche Lagerung während der Operation oder durch Versagen technischer Geräte entstanden ist (vgl. BGH VersR 1995, 539). Der Krankenhausträger muss also im Schadenfall eine sachgerechte Lagerung beweisen um sich zu entlasten.

Aufgabe der Pflege: Risikomanagement

Angesichts dieser haftungsrechtlichen Ausgangssituation und der daraus resultierenden Haftungsrisiken bedarf es keiner besonderen Betonung, welch hoher Stellenwert einem guten Risikomanagement der mit der Durchführung der Lagerung beauftragten Pflegekräfte zukommt. Dazu gehört vor allem, dass die Zuständigkeit für die Durchführung der Lagerung des Patienten auf dem OP-Tisch klar geregelt ist und eine regelmäßige Schulung des zuständigen Personals erfolgt. Bei gefährdeten Patienten sollte präoperativ das Dekubitusrisiko (Hautzustand) ermittelt und dokumentiert werden. Ebenso sollte mit bereits vor der Operation bestehenden Nervendysfunktionen verfahren werden. Der Haut- und Nervenstatus sollte ferner postoperativ erneut durch qualifiziertes Personal erhoben und dokumentiert werden. Darüber hinaus empfiehlt es sich die Lagerungsart im Anästhesie- beziehungsweise Operationsprotokoll zu dokumentieren. Dies gilt insbesondere für eine Umlagerung des Patienten während der Operation. Schließlich sollten in der Klinik (disziplinübergreifende) Lagerungsstandards existieren sowie geeignete Lagerungsmaterialien in ausreichender Zahl und einwandfreier Beschaffenheit vorhanden sein.

Der Ausgangsfall

Trotz Beachtung aller Vorsichtsmaßnahmen ereignen sich während chirurgischer Eingriffe leider immer wieder derartige Lagerungsschäden, wie der folgende Schadenfall aus einer Chirurgischen Klinik zeigt:

Am 26. November wurde die Patientin wegen einer Adipositas per magna (krankhafte Fettleibigkeit) zur Einlage eines so genannten schwedischen Magenbandes (Gastric bands) stationär aufgenommen. Sie wog zu diesem Zeitpunkt 117 Kilogramm bei einer Größe von 1,64 Metern. Zudem litt sie an Diabetes mellitus und war starke Raucherin. Am 28. November wurde die Gastric Banding-Operation zur Gewichtsreduktion durchgeführt. Die reine Operationszeit betrug etwa eine Stunde und 50 Minuten. Die Patientin lag insgesamt gut zwei Stunden in Rückenlage auf dem OP-Tisch. Für die Operation war eine Einmal-Klebe-Elektrode am rechten Oberschenkel fixiert. Die Operation selbst verlief komplikationslos. Am 29. November stellte das Pflegepersonal indessen beim morgendlichen Waschen am Gesäß der Patientin eine Rötung fest. Daraufhin wies das Pflegepersonal die Patientin an, sich alle zwei bis drei Stunden neu zu lagern und sich so zu wenden, dass eine andere Körperstelle als bislang auf der Matratze auflag. Am Nachmittag des 29. November hatte sich bei der Patientin die Haut am Gesäß zu einer fünf Zentimeter großen dunkelroten Rötung verändert. Auf die gefährdeten Hautstellen wurde Bepanthen-Hautpflegesalbe aufgetragen. Am 30. November erhielt die Patientin eine "Pegasus-Airwave Matratze". Diese Matratze funktioniert nach dem Prinzip der Null-Druck-Lösung.

Schließlich bildeten sich am 30. November Blasen am Gesäß der Patientin. Diese Blasen wurden chirurgisch eröffnet. Das Pflegepersonal verband die dadurch entstehende offene Wunde mit Varihesive-E-Border, einem besonderen Verband bei offenen Wunden. In der Folge entwickelte sich ein so genanntes Druckgeschwür (Dekubitus). Seitens des Personals wurde eine sorgfältige Dokumentation des Befundes und des weiteren Verlaufs vorgenommen. Da es zunächst zu keinem weiteren Fortschreiten des Dekubitus kam, wurde die Patientin am 11. Dezember in die hausärztliche Weiterbe- treuung aus der stationären Behandlung entlassen. Am 13. Dezember stellte sich die Patientin abends erneut mit einer starken Rötung und Schmerzhaftigkeit im Dekubitalbereich vor. Es wurde eine Nekrose eröffnet und die stationäre Aufnahme empfohlen, die jedoch von der Patientin abgelehnt wurde. Am 14. Dezember wurde die Patientin schließlich mit einem deutlichen glutealen Abszess erneut stationär aufgenommen. Am 15. Dezember führten die behandelnden Ärzte eine ausgedehnte Nekrosenabtragung und Spülung des gesamten Dekubitalbereiches durch. Das Gewebe im Bereich des Steiß der Patientin war schließlich bis auf den Knochen zerstört. Die Patientin wurde im Zeitraum dieses stationären Aufenthalts bis zum 21. Januar zweimal an der verletzten Stelle operiert.

Bereits mit Schreiben vom 18. Dezember meldeten sich bei der Krankenhausverwaltung von der Patientin beauftragte Rechtsanwälte und forderten Schadenersatz und Schmerzensgeld wegen fehlerhafter Behandlung. Sie behaupteten, dass die Verletzung der Haut und des Gewebes im Bereich des Gesäßes Folge einer Verbrennung auf dem OP-Tisch sei. Der OP-Tisch sei nämlich überheizt gewesen. Ergänzend erhoben sie den Vorwurf, die Verbrennung sei durch einen Kriechstrom zwischen der am rechten Oberschenkel der Patientin angebrachten Elektrode und dem bei der Operation verwendeten elektronischen Messer entstanden. Dieser Strom sei durch unachtsame Lagerung zum Gesäß geflossen, weil in diesem Bereich während der Operation die Haut im Gesäßbereich feucht gewesen und feucht belassen worden sei.

Der daraufhin vom Krankenhausträger eingeschaltete Haftpflicht-Versicherer hat zunächst den Sachverhalt ermittelt und Stellungnahmen des behandelnden Arztes und des Pflegepersonals beziehungsweise der Pflegedienstleitung zu den erhobenen Vorwürfen erbeten. Die Krankenkasse der Patientin meldete sich kurze Zeit später und verlangte ebenfalls Schadenersatz wegen der vermeintlich fehlerhaften Behandlung in Höhe von zunächst 33655,55 DM (aus übergegangenem Recht nach § 116 SGB X). Noch bevor der Versicherer die Haftungsfrage abschließend prüfen konnte, erhob die Patientin Klage vor dem zuständigen Landgericht Hagen gegen den Krankenhausträger und gegen den Chefarzt der Chirurgischen Klinik und verlangte von diesen gesamtschuldnerisch die Zahlung von Schadenersatz in Höhe von 2.585,00 DM nebst 15 Prozent Zinsen seit Rechtshängigkeit sowie ein Schmerzensgeld von mindestens 10000 DM. Da der Haftpflicht-Versicherer aufgrund der ihm vorliegenden Informationen Anhaltspunkte für eine ärztliche oder pflegerische Sorgfaltspflichtverletzung nicht erkennen konnte, nahm er den Prozess auf.

Die Entscheidung des Landgerichts Hagen

(Urteil vom 08.11.2000 – Az.: 2 O 134/98 –)

Das Landgericht hat die Krankenunterlagen beigezogen und umfassend Beweis erhoben durch Vernehmung zahlreicher an der Behandlung der Klägerin beteiligten Ärzte und Pflegekräfte als Zeugen sowie durch Einholung eines Gutachtens eines Sachverständigen, der als leitender Arzt einer Abteilung für Chirurgie und Plastische Chirurgie ausreichende Erfahrung sowohl mit Verbrennungsverletzungen als auch mit Dekubituserscheinungen hatte. Nach Auswertung aller Unterlagen führte der Sachverständige schließlich in seinem Gutachten aus, dass die bei der ersten Feststellung der Rötung im Gesäßbereich bemerkte Hautveränderung keine oberflächliche Blasenbildung, sondern Zeichen einer tief im Gewebe liegenden Durchblutungsstörung dargestellt habe. Zeichen einer thermischen Einwirkung (Verbrennung) müssten quasi von der Haut nach innen gehen. Dass es sich um eine tiefe Gewebsnekrose gehandelt habe, die von innen her entstanden sei, zeige auch der spätere Verlauf. Es sei zu einem großen Gewebszerfall der Haut, des Fettgewebes und auch Teilen der Muskulatur gekommen, fast bis auf den Knochen. Dies werde auch durch die von den Pflegekräften angefertigte fotografische Dokumentation belegt, die sich bei den Krankenunterlagen befinde. Die Fotodokumentation zeige, dass eine offene, oberflächliche Gewebszerstörung erst später entstanden sei. Nur die Diagnose eines Druckgeschwürs könne erklären, weshalb die Verletzung nicht von Anfang an eine offene, wenn auch tiefgreifende Gewebszerstörung war.

Damit stand zur Überzeugung des Gerichts fest, dass während der Operation ein Dekubitus und kein Verbrennungsschaden entstanden war. Aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen kam das Gericht dann zu dem Ergebnis, dass sich dieser Dekubitus trotz aller Vorsorge nicht vermeiden ließ. Die Klägerin habe ihre Behauptung, dass sie während der Operation fehlerhaft nicht auf einer Antidekubitusmatte gelagert worden sei, nicht bewiesen. Zwar sei weder im OP-Bericht noch im Anästhesieprotokoll eine solche Antidekubitusmatte erwähnt. Der unterbliebene Hinweis auf die Verwendung sei jedoch kein Dokumentationsmangel, der etwa Beweiserleichterungen rechtfertige. Die Benutzung einer derartigen Matte müsse nicht notwendig in den OP-Bericht aufgenommen werden. Grundsätzlich sei nicht die Regel, sondern die Ausnahme zu dokumentieren. Der als Zeuge vernommene Assistenzarzt des Krankenhauses habe glaubhaft beschrieben, wie Operationen dekubitusgefährdeter Patienten in der Klinik standard- und routinemäßig vorbereitet werden, wozu auch gehöre, dass auf den OP-Tisch eine Antidekubitusmatte gelegt wird. Es sei kein Grund ersichtlich, warum diese routinemäßige Standard-Ausrüstung des OP-Tisches für die Operation der Klägerin unterlassen worden sein sollte. Aus den voroperativen Krankenunterlagen hätten sich nämlich sämtliche Dekubitus-Risikofaktoren bei der Klägerin (Adipositas, Diabetes, Nikotin) ergeben, wie das Anäs- thesieprotokoll vom 27. November auch ausweise.

Da nach Ansicht des Sachverständigen die Klägerin auch postoperativ medizinisch fehlerfrei behandelt wurde, hat das Landgericht Hagen die Klage schließlich mit Urteil vom 08.11.2000 – Az.: 2 O 134/98 – gegen beide Beklagte abgewiesen. Nach Auffassung des Gerichts haben weder die Ärzte noch das Pflegepersonal die Klägerin während der Operation oder danach fehlerhaft behandelt.

Anschrift des Verfassers:

Christian Lutterbeck
GVV-Kommunalversicherung VVaG
Aachener Str. 1040

50858 Köln

Quelle: http://www.bibliomed.de

 

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